巴宏军 徐玲玲 彭慧敏 李轩狄 林约瑟 王慧深 覃有振

中山大学附属第一医院心血管医学部1心血管儿科，2PICU（广州510080）

呼吸机辅助通气是儿童先天性心脏病体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）心脏直视手术后心功能恢复的重要工具，尤其对婴幼儿。但较长时间的呼吸机使用可增加呼吸机相关性并发症、ICU 时间及死亡率等［1］。影响呼吸机撤离的因素较多，常见包括：小年龄、低体质量、术前感染、心功能、CPB 时间、合并肺炎等因素［2］，然而各种因素在影响呼吸机撤离中的作用研究不多，尤其是对CPB 时间和心功能状况的评估较为欠缺。CPB 心脏直视手术普遍开展，因此早期识别影响术后呼吸机撤离的因素是围术期最重要的任务之一。本研究的主要目的是分析影响婴幼儿先天性心脏病CPB 心脏直视手术后呼吸机撤离的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2017年12月中山大学附属第一医院心血管儿科ICU 接收的CPB 下行先天性心脏病手术的婴幼儿病例，共74 例，其中40 例为术后24 h 内撤机，为早期撤机 组，平均年龄1.35 岁，男24 例、女16 例；术后24～72 h 撤机者17 例，为中期撤机组，平均年龄0.95 岁，男5 例、女12 例；术后＞72 h 以上撤机者17例，为晚期撤机组，平均年龄0.75 岁，男11 例、女6 例。每个患者术后常规行胸片检查了解肺部情况。本研究得到本院伦理委员会批准。

1.2 指标采集 采集指标包括：患儿年龄、性别、体质量、先天性心脏病类型、呼吸机使用时间、术前有无感染、CPB 时间、血管活性药物使用、术后最高NT⁃ProBNP、合并肺炎等。

1.3 指标计算 根据血管活性药物使用种类及剂量，计算正性肌力指数，辅助评估心功能情况，计算方法［3］：正性肌力药物评分=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力农×10+肾上腺素×100+异丙肾上腺素×100。

1.4 术前心功能分级 采用改良Ross 评分进行心功能评估，标准参见文献［4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件分析。定量资料服从正态分布，数据描述用（）表示，非正态分布资料数据描述采用中位数（M），四分位间距（inter⁃quartile range）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。多组非正态分布资料比较采用Kruskal⁃Wallis 检验，两两比较采用Bnoferroni法。影响婴幼儿术后呼吸机撤离的相关危险因素分析采用多因素线性回归分析（Forward stepwise，α=0.1）。

2 结果

2.1 主要先天性心脏病的类型及3 组患者术前临床资料比较 3 组患者年龄、性别、术前感染情况比较差异具有统计学意义。见表1、2。

表1 4 种主要先天性心脏病的类型及分布Tab.1 Types and distribution of the four main congenital heart diseases 例（%）

表2 3 组患者术前指标比较Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

表2 3 组患者术前指标比较Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

组别早期撤机组中期撤机组晚期撤机组F/χ2值P 值年龄（岁）1.35±0.77 0.95±0.71 0.75±0.74 11.30 0.00体质量（kg）8.66±2.99 7.31±2.08 6.20±2.34 42.00 0.22性别（男/女，例）24/16 5/12 11/6 58.36＜0.01术前感染［例（%）］9（22.50）7（41.17）9（52.94）39.84＜0.01改良Ross 评分1.94±0.68 4.00±1.27 6.11±1.11 56.24＜0.01

2.2 3组患者术后临床及实验室指标比较 3 组患者术后临床及实验室指标比较发现，3 组CPB 时间、正性肌力指数及NT⁃ProBNP、合并肺炎情况差异有统计学意义。见表3。

2.3 婴幼儿先天性心脏病术后影响呼吸机撤离的危险因素分析 对3 组患者影响呼吸机撤离的相关因素（包括年龄、体质量、术前感染情况、CPB 时间、NT⁃ProBNP、正性肌力指数、合并肺炎）行多因素回归分析发现，术前感染、正性肌力指数及CPB时间是影响婴幼儿术后呼吸机撤离的主要危险因素。见表4。

3 讨论

先天性心脏病CPB 下心脏直视手术后呼吸机使用有利于减轻患儿心脏负担，促进心功能恢复。早期撤机有利于减少呼吸机相关并发症及经济负担［5］，而过早撤机可导致二次上机并加重病情［6-7］，所以恰当正确的撤机对ICU 医师较难把握。临床上影响呼吸机撤离的因素较多，且不易控制，所以分析各因素对先天性心脏病术后呼吸机撤离的影响作用对正确把握撤机时机具有重要价值。

表3 3 组患者术后临床及实验室指标比较Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

表3 3 组患者术后临床及实验室指标比较Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

组别早期撤机组中期撤机组晚期撤机组F/χ2值P 值CPB 时间（min）73.46±28.29 98.94±29.73 138.11±61.32 11.30＜0.01正性肌力指数5.02±2.43 7.17±2.01 8.35±4.42 15.89＜0.01 NT⁃ProBNP（pg/mL）3 272.64±5 095.77 6 298.05±10 896.87 13 021.17±14 460.05 7.92 0.02合并肺炎［例（%）］4（10.00）1（0.05）2（0.12）46.90＜0.01呼吸机使用时间（h）7.22±4.93 44.83±17.10 125.06±60.17 59.29＜0.01

表4 术后影响呼吸机撤离的多因素回归分析Tab.4 Multifactors regression analysis of respirator evacuation after operation

本研究发现，中期撤机组及晚期撤机组患儿年龄较早期撤机组小，而体重无明显差异，提示年龄越小早期撤机的风险越高，可能与小年龄机体对各种打击的耐受性差有关。另本研究发现，中晚期撤机组术前患感染的比例较早期撤机组高，术前感染一般多为呼吸道感染，术前存在呼吸道感染的患儿术后气道分泌物较多，气道阻力大，需要较高的通气压力维持适宜的潮气量，提示术前尽量避免感染，如术前有呼吸道感染的患儿尽量要控制好感染后实施手术，但对于术前心功能较差的患儿较为困难。改良Ross 评分是婴幼儿较为理想的心功能评分手段［8-9］，临床较为实用。研究发现晚期撤机组Ross 评分较早期撤机组及中期撤机组明显增高，提示心功能因素也是影响呼吸机撤离的重要因素，所以术前心功能的调整对于术后呼吸机撤离时机具有重要影响。

CPB 是目前先天性心脏病手术顺利开展的重要工具，但CPB 时间越长导致机体炎性反应越强烈［10-11］。严重的炎症反应可导致心肌、肾脏、肺部损伤，影响呼吸机撤离，且可增加死亡率［12-13］。本研究发现3 组患者随CPB 时间越长撤机时间延长，3 组组间比较均有差异。CPB 时间长往往与患儿病情复杂程度相关，不易控制，所以对于CPB 时间较长的患儿不宜过早撤机，避免撤机失败。也有文献［14］报道CPB 时间长也是影响重症监护室住院时间的重要因素。另术后血管活性药物正性肌力指数及NT⁃ProBNP 是评估术后心功能状态的重要指标。本研究发现，晚期撤机组两个指标均较早期撤机组及中期撤机组高，提示心功能差是导致晚期撤机的重要因素，术后心功能的维护对尽早撤机具有重要帮助，与文献报道一致［15］。以往研究认为术后肺部感染是影响延迟撤机的重要因素，但本组研究发现，中晚期撤机组肺炎的发生率并不比早期撤机组高，提示肺部感染因素不是主要影响因素。

进一步对影响呼吸机撤离的危险因素进行多因素分析发现，术前感染情况、正性肌力指数及CPB 时间是影响呼吸机撤离的主要因素，所以术前预防感染、术中缩短CPB 时间及术后加强心功能的维护是争取早期呼吸机撤离的重要措施。本研究为回顾性分析，样本量有限，有待扩大样本量进一步研究。