上海市保险同业公会人身险工作部

为大力弘扬行业“守信用，担风险，重服务，合规范”的核心价值理念，进一步提高上海保险业理赔服务水平，全面展现各公司专业、便捷、以客户为中心的人性化理赔服务品牌形象，传递保险业正能量，树立保险行业形象，上海市保险同业公会于2019年1月10日起向各人身险会员公司征集十大赔案信息和十大承保信息，对人身险相关信息进行了客观分析。

一、数据来源

（一）十大理赔案例：口径为2018年度发生赔付支出的案例，包括团单和个单，各公司取本公司单个案例赔付支出金额排名前十的案例。参与报送的单位合计57家，报送案例544个，其中个别理赔案例不足10个。

（二）十大承保案例：口径为2018年度承保的个单长期险保单，包括组合投保的主险及附加险，各公司取本公司单份合同保险金额排名前十的案例。参与报送的单位合计57家，报送案例575个，其中个别单位无个单长险业务。

二、上海地区人身险理赔十大案例

从各公司报送的赔付金额排名前十的案例来看，赔付类型主要为疾病死亡和意外死亡，险种类型主要为寿险，十大案例具体如下：

1.客户徐某，赔付金额609万元

54岁客户徐某，自由职业，自2010年开始投保多份人寿保险产品，2018年2月因乳腺癌身故，经保险公司核定，符合保险责任，赔付609万元。

2.客户王某，赔付金额579.17万元

17岁客户王某，身前学生，2006年7月家人为其投保两全保险(分红型)，2018年1月发生高坠事故身故，经保险公司核定，符合保险责任，赔付金额579.17万元。

3.客户王某，赔付金额572万元

17岁客户王某，学生，自2009年起其母亲为其投保多份人寿保险产品，2018年1月因高坠意外身故，经保险公司核定，符合保险责任，赔付572万元。

4.客户余某，赔付金额570万元

45岁客户余某，2011年4月由其工作单位投保团体定期寿险、团体意外伤害保险等险种，持续在保，2018年3月被保险人因疾病身故，2018年5月其家人正式提交理赔材料，经保险公司核定，符合疾病身故保障责任，赔付金额570万元。

5.客户陆某，赔付金额565.69万元

35岁客户陆某，从事银行内勤工作，2016年10月投保高端医疗保险，保额1800万元。2016年12月确诊胃部恶性肿瘤，经保险公司核定，符合医疗费用保险责任，赔付金额565.69万元。

6.客户魏某，赔付金额548.38万元

53岁客户魏某，私营企业主，父母情况不详，配偶健在，育有一子，2017年2月购买重疾险保单，2017年2月、2017年5月购买意外险保单，2018年3月发生交通事故身亡，经保险公司核定，符合意外死亡保险责任，赔付548.38万元。

7.客户路某，赔付金额537.94万元

67岁客户路某，退休，配偶作为指定受益人申请理赔。被保险人于1998年8月至2016年1月间购买13个险种共18份保单，2018年10月23日因多器官功能衰竭身故。经保险公司核定，符合身故保险责任，赔付金额537.94元。

8.客户陈某，赔付金额522万元

26岁客户陈某，私营企业主，父母健在，未婚无子女，2017年11月购买重疾险保单，2018年9月购买意外险保单，2018年9月发生交通事故溺亡，经保险公司核定，符合意外死亡保险责任，赔付522万元。

9.客户S某，赔付金额500万元

59岁外籍客户S某，从事经理工作，2017年1月购买团体定期寿险，2017年9月工作时发生呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。经保险公司核定，符合疾病身故保险责任，赔付金额500万元。受益人为客户父母、配偶及2个女儿。

10.客户S某，赔付金额488.52万元

48岁客户S某，从事管理工作，2017年1月公司为其购买全球团体医疗保险，续保至今，2018年1月发生急性肾衰竭，经保险公司核定，符合保险责任，赔付金额488.52万元。

三、理赔案例赔付类型分析

（一）从各公司报送的十大案例的赔付类型来看，2018年赔付金额排名前三的分别为：疾病死亡、重大疾病、意外死亡，具体数据见表1至表4。

▶表1 各公司赔付排名前十案例的赔付类型分布及金额小计

▶表2 疾病死亡赔付金额top5案例——公司分布

▶表3 重大疾病赔付金额top5案例——公司分布

▶表4 意外死亡赔付金额top5案例——公司分布

（二）从各公司报送的十大案例的事故原因来看，疾病死亡案例中赔付金额最高的是猝死，重大疾病案例中是甲状腺疾病，而意外死亡案例中则是交通事故，具体数据见表5至表7。

▶表5 疾病死亡赔付金额top5案例——事故原因分布

▶表6 重大疾病赔付金额top5案例——事故原因分布

▶表7 意外死亡赔付金额top5案例——事故原因分布

四、上海地区人身险十大承保案例

（一）上海地区十大承保案例——按保险金额排序

整体来看，十大承保案例以寿险为主，上海地区十大承保按保险金额排序，具体案例如下：

1.某客户，30岁，2018年3月投保终身寿险，保费355万元，风险保额10000万元。

2.某客户，64岁，2018年9月投保两全保险（分红型），保费5000万元，风险保额5625万元。

3.某客户，32岁，2018年5月投保终身寿险，保费74.99万元，风险保额5250万元。

4.某客户，54岁，考虑到养老及风险保障要求，2018年3月投保终身寿险，保费期交343.5万元，风险保额5000万元。

5.某客户，30岁，2018年6月投保终身寿险，保费177.5万元，风险保额5000万元。

6.某客户，35岁，从事销售管理工作，收入情况稳定，于2018年11月购买终身寿险（分红型），保费112.24万元，风险保额4600万元。

7.某客户，35岁，2018年6月投保终身寿险，保费88.87万元，风险保额4500万元。

8.某客户，45岁，2018年1月投保年金保险及各类附加险，保费4.29万元，风险保额4003.91万元。

9.某客户，54岁，2018年5月投保终身寿险，保费67.2万元，风险保额4000万元。

10.某客户，41岁，2018年1月投保终身寿险，保费31.04万元，人身险风险保额4000万元。

（二）上海地区十大承保案例——按保费金额排序

各公司提交的保险金额排名前十承保案例，再按保费金额排序，排名前十案例信息如下。

▶表8 按保费金额排序的上海地区十大承保案例