吴晓峰 上海市质子重离子医院

随着“健康中国2030”国家战略的实施，医疗保障已成为健康中国建设中的核心议题之一。近几年，我国商业健康保险行业发展利好政策频出，商业健康保险业务发展迅速。本文以国内首家质子重离子医院为例，通过体制机制创新、市场化运作、保险政策/产品定制等方面的实践，探索商业健康保险与重离子医疗服务的深度融合，完善商业健康保险的医疗服务属性，为商业健康保险同医疗健康行业的有效跨界合作提供借鉴。

商业健康保险作为我国社会保障体系的重要组成部分，对丰富和完善我国医疗保障体系，促进和谐社会构建，发挥了重要作用。近年来，国家层面先后出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》等一系列支持政策，并将现代商业健康保险服务业的发展列入《“健康中国2030”规划纲要》。我国商业健康保险业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断扩大，人群覆盖面稳步提升。商业健康保险行业和医疗健康行业的合作，是健康服务业发展的必然要求，已有相当多商业健康保险公司尝试与医疗机构开展合作，但目前的合作深度及效果有待进一步拓展。本文介绍上海市质子重离子医院在促进商业健康保险与医疗服务合作方面的创新实践及初步成果，为商业健康保险行业同医疗健康行业的跨界融合提供借鉴。

一、商业健康保险的内涵及其演变

在我国政府部门近年来的相关文件中，商业健康保险的概念两次被提及。2006年原中国保监会发布的《商业健康保险管理办法》中指出，商业健康保险是保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。2014年国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。后者相较前者，一是扩大了商业健康保险的承保范围，增加了因医疗行为导致的损失给付保险金；二是增加了医疗意外保险、医疗责任保险等险种业务。商业健康保险内涵的演变，以及相关文件中明确支持保险公司加强同医疗机构深层次合作的条款，为商业健康保险与医疗健康行业的深度融合在概念上和政策上提供了规范性依据和有力支持（谢隽，2017）。

二、商业健康保险经营模式及产品

由于市场竞争、保险服务市场不断饱和等原因，尤其是随着人口老龄化、高端医疗技术应用和健康服务需求等的快速增长，综合性保险公司逐渐向专业保险公司演变，并逐渐将业务重心转到健康保险上来（夏兴荣，2018）。目前，我国市场上形成了寿险公司、财险公司、专业健康保险公司等多种形式经营主体共同经营健康保险的格局。由于专门经营健康保险的专业健康保险公司自2005年以后才相继设立，目前寿险公司和财产险公司经营的健康保险业务占我国全部健康保险业务的90%以上（郭煦，2018）。至2015年底，在所有经营健康险业务的国内险企中，健康险保费收入前三位分别是中国人寿、平安人寿、新华保险。中国人寿、中国平安、中国太保、新华保险四大A股上市险企，其健康险保费收入占当年整个健康险市场保费收入的46%（中国报告网2017—2022年中国商业健康保险行业发展态势及十三五投资动向研究报告[EB/OL].[2018-04-20]）。

商业健康保险出于应对竞争的需要，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。目前，专业健康保险公司主要有平安健康、中国人民健康、太保安联健康、昆仑健康、和谐健康、复星联合健康等，其提供的商业健康保险产品大类上可分为：长期重大疾病保险（占52.6%）、短期医疗保险（占40.9%）、护理保险（占6.5%）、失能收入损失保险（占0.1%）及其他类型的产品，包括政府购买服务、社保补充医疗险、企业自保方案、面向中低收入人群的互助医疗保险等。

三、商业健康保险的运行现况

我国商业健康保险虽然起步较晚，但在社会保障制度及医疗体系改革的大背景下，商业健康险自2011年开始迎来了快速发展期，基本上是以保险市场整体增速的2.5～3倍的速度实现增长，且增速呈现明显的逐年大幅上升趋势。根据相关统计数据，商业健康险的保费收入由2010年的574亿元跃升至2017年的4389亿元。但总体来看，我国商业健康险与不断升温的社会医疗保障需求相比，与国外成熟的商业健康保险市场相比，仍存在较大差距。目前，我国商业健康保险的运行情况主要有如下几方面特点。

（一）业务规模快速增长，但保险成熟度较低

从保费收入来看，自2012年至2017年商业健康险保费收入5年复合增长率达38%，高于人身保险增长率，随着人口老龄化和健康需求不断上升，预计到2020年我国商业健康险规模将达1.3万亿元。但从保险成熟度来看，我国商业健康险的深度和密度很低。2017年，我国商业健康险的密度为316元/人，深度为0.53%，远低于成熟市场水平。如：美国、德国2013年健康险密度分别为16800元/人、3071元/人。

（二）产品种类不断丰富，产品结构不合理

至 2017年底，经营商业健康险的公司共有149家，其中包括6家专业健康险公司、75家人身险及养老险公司、68家财产险公司，在售产品近4300种。但目前商业健康险产品结构并不合理，产品同质化程度高，未能充分满足市场的需求。如：约3亿慢性病人群保障需求强烈，却无合适的保险保障。

（三）服务领域不断拓展，但保险赔付率过高

在涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等四大险种的基础上，商业健康险还引入了“大健康”的理念，把疾病预防、健康体检、培育健康习惯等健康管理内容也纳入了保障范围。但受短期经营行为及无序竞争和价格战等因素影响，目前健康险业务基本均处于亏损状态，超过80%的公司赔付率超过80%，其中约40%的公司赔付率超过100%，个别公司赔付率高达200%，远超过业界公认的70%的盈亏平衡点。

（四）人群覆盖大幅提升，但赔付支出占比不高

据2014年原保监会统计，13家商业保险公司在27省市的业务覆盖6.5亿人，约2.9亿人享受了各类保险保障服务。我国商业健康险自2013年来赔付支出年增长率保持在30%以上，2017年赔付支出达1294亿元，人群覆盖度和保障能力大幅提升。但2017年商业健康险赔付支出也仅占全国医疗卫生总费用比例的2.5%。相比之下，德国、加拿大、法国等发达国家的占比超过10%，美国则高达37%。

四、质子重离子医疗服务与商业健康保险的融合实践

质子重离子技术是当今最尖端、最先进的肿瘤放疗技术，具有杀癌效果好、毒副作用小、局部控制率高这三个显著特点（蒋国梁，2017）。由于质子重离子系统设备及配套建设投资高、系统设备庞大精密复杂、系统设备运行维保压力大等因素，与常规光子放疗相比，质子重离子治疗费用相对较高。上海市质子重离子医院（以下简称“重离子医院”）拥有国内首台、全球第3台质子重离子系统“一体机”（目前全球仅日本、德国、中国和意大利4个国家配置了5台“一体机”）。作为目前国内唯一一家由政府支持主办的、以国际尖端质子重离子放疗技术为主要治疗手段的高端肿瘤治疗中心，医院在筹建之初即获得保险资本的广泛关注。基于更好地造福国内广大肿瘤患者，减轻肿瘤患者经济负担的考虑，重离子医院自顶层设计之始，即已围绕着体制机制创新、市场化运营、保险产品、政策定制等方面开展了一系列实践，冀望促进商业健康保险与医疗服务的有机融合。

（一）体制机制方面的实践

为切实用好质子重离子尖端放疗技术，上海市通过以政府为支撑、发挥国有企业社会责任的方式，探索建立并坚持“政府主导、企业投资”机制来推动重离子医院项目建设。上海市专门与重离子医院（有限公司）同步成立了“上海市质子重离子临床技术研发中心”（事业单位），与重离子医院实行“一体化”管理，重离子医院与复旦大学附属肿瘤医院“高度融合”，加强相关临床治疗、新技术研发和应用。同时，在重离子医院公司治理架构中融入上海龙头制造研发企业（上海电气）、商业健康保险企业（太保安联健康）、旅游企业（锦江国际）和医疗投融资平台（申康资产公司），四家股东全力支持重离子医院业务做大做强做精，并充分发挥各自优势与重离子医院进行相关专业领域的深度合作。商业健康保险企业进入重离子医院公司法人治理架构，作为主要投资人之一，从体制机制上确保了健康险企与医院形成利益共同体，实现双方风险共担、信息共享，为双方在商业保险领域的深度融合与深入合作奠定了基础。

（二）市场化运营方面的实践

由于目前质子重离子治疗属于非基本医疗，在建立完善公司法人治理架构的基础上，重离子医院坚持“国际化管理、市场化运作”的模式，主动接轨国际化医院标准，探索实施国际先进医疗模式，大力推进市场化运行管理。重离子医院于2017年9月通过了“国际医疗机构评审联合委员会”JCI认证，成为目前全球范围内唯一一家通过JCI认证的质子重离子中心，既提升了质量安全水平，也为参加商业健康保险打下了重要基础。为了兼顾运营效率和社会效益，医院建立了一系列符合质子重离子治疗特点的价格收费体系，实行医疗服务价格政府备案制。最为重要的是，医院积极与原上海保监局、太保安联健康等探索引入国外质子重离子治疗通行的商业健康保险机制，开发并启用了商业疾病保险直付系统、引进了医疗保险第三方管理服务（TPA），实现了医疗业务系统与保险服务信息系统的对接。医院门诊按国际模式施行“全预约制”就诊，做好商业健康保险客户服务，畅通诊疗绿色通道。重离子医院基于自身医疗业务与商业健康保险业务的契合点，通过市场化运作所实施的一系列有助于商业健康保险发展的举措，为双方业务的互相促进、合作共赢提供了保障。

自2017年以来，重离子医院已与太保安联健康、中国人寿、复星保德信人寿、泰康养老等多家险企以及商保通等TPA签署合作协议，并实现与多家商业健康险企开展“直付”。商业保险来源的患者已占重离子医院多学科门诊（MDT）和住院患者的10%以上，且占比仍在不断扩大，商业保险来源的患者数量每年也以超过100%的增幅在增加，其中有30余名外籍及港澳台地区患者慕名来院接受治疗。

（三）保险政策及产品定制方面的实践

重离子医院于2015年起即积极参与到上海市政府和上海市人社局、原上海保监局关于支持商业健康险有关政策、产品方面的研究。2017年1月，上海市政府印发《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业保险有关事项的通知》，为“医保卡余额购买商业健康险”开发了“住院自费费用补偿医疗保险”和“重大疾病保险”两款产品。其中的“住院自费费用补偿医疗保险”明确，参保人员在本市医保定点公立医院普通病房或者重离子医院住院治疗期间所发生的合理且必要的自费医疗费用支出，按50%的比例进行赔付。在重离子医院的积极参与下，这一政策及相应的配套保险产品堪称对重离子医院的“量身定制”。另据了解，截至2017年末，全国也陆续有10余个省份的70余个城市出台了医保个人账户余额购买商业健康险的具体政策（吴辉，2018）。

在这一利好政策的带动下，太保安联健康等多家商业健康险公司也分别推出了多款健康保险产品，重离子治疗（包括肿瘤体检筛查等）被广泛纳入多家一线险企的高端客户险、医疗综合险和大病重症险的保险范围。仅2017年一年，“质重优享”“心安质重”等与重离子放疗有关的保险产品累计售出超过26000单，“好医保”售出超过310000单，“微医保”售出近50000单，上海医保参保对象使用医保卡余额购买商业健康保险项目销售近90000单。重离子医院通过不断拓宽保险渠道、争取保险政策、创新合作模式等形式，为商业健康险企快速提升业务量创造了条件，也为医院未来增加持续稳定的客户来源打下了基础。

五、商业健康保险与医疗服务融合的思考

目前，制约我国商业健康保险持续高速发展的原因，除了商业健康保险与新一轮医疗卫生改革发展趋势和要求结合度还不够之外，保险本身缺少医疗服务属性，缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享合作机制也是重要的制约因素（中国保险行业协会.中国商业健康保险问题及政策建议课题研究报告[EB/OL].[2018-07-27]）。如何完善并加强商业健康保险的医疗服务属性，实现商业健康保险与医疗服务的有效融合、互利共赢，是摆在商业健康险企和医疗服务机构面前的共同问题。

重离子医院通过创新性的实践，初步实现了重离子医疗服务与商业健康保险业务一定深度的有效融合，一方面，是通过体制机制、运行模式等将医疗机构、商业健康险企有机地结为利益共同体，建立了有利于医疗费用合理使用、医疗信息有效共享的运行管理模式；另一方面，也是找准了医院核心医疗业务与商业健康保险业务的契合点，通过设计并提供与医疗健康服务相契合的健康险产品，实现对广大受众的健康管理。以上两点也与美国“管理型医疗保险”（MHO，占美国健康保险市场份额约95%）的有关情况和经验相类似。因此，商业健康保险今后不仅仅是承担“保险事故”（医疗费用）发生后的保险金赔付，更重要的还应包括提供健康管理服务，而健康保险与健康管理的结合，也成为健康保险不同于社会基本医疗保险的重要特点。如何在重离子医院创新性实践的基础上，进一步探讨美国MHO模式在我国的应用和发展前景，值得深入研究，将来以“健康保障+健康管理”一体化发展为特点的“大健康险产品”，无疑会成为商业健康保险发展的大趋势。

此外，为贯彻落实《“健康上海2030”规划纲要》及上海“健康服务业50条”，在上海市卫生健康委、金融局、上海银保监局的关心指导和大力支持下，上海保险交易所将正式设立“上海健康保险交易中心”，这无疑是在专业性平台建设上对发展上海健康保险的重要创新举措和又一重大支持。