刘丽丽

（河南省郑州市中医院妇产科 郑州 450006）

先兆流产是妊娠期女性常见合并症，是指女性妊娠3个月前阴道少量出血、小腹坠痛或腰酸痛等症状。朱春燕等[1]研究报道表明，临床确认妊娠中先兆流产发生率为15.0%～20.0%，而所有妊娠中先兆流产发生率约为25.0%。故先兆流产具较高的发病率，而准确诊断、及时治疗的患者通常预后较好。目前临床治疗先兆流产，多选择孕酮、绒毛膜促性腺激素等药物，所取得效果不一。地屈孕酮为口服孕激素，已将其应用于先兆流产中，并有相应报道，但例数及报道较少。卫爱民[2]在对地屈孕酮治疗先兆流产的Meta分析显示，地屈孕酮治疗先兆流产，其临床效果与黄体酮相一致，而不良反应低于黄体酮。因此我院临床治疗先兆流产时，选择地屈孕酮。近些年来有临床研究提出低分子肝素钠对先兆流产的治疗，并取得一定效果。但对先兆流产采取低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗，临床鲜有报道。本研究对先兆流产患者采取低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院产科2016年1月～2018年6月收治的94例先兆流产患者，随机将患者分为两组，每组47例。对照组年龄21～35岁，平均年龄（26.87±1.49）岁；孕次 1～4次，平均孕次（2.40±0.41）次；孕周 5～11 周，平均（8.51±1.69）周。观察组年龄 20～36 岁，平均年龄（27.53±1.58）岁；孕次 1～4次，平均孕次（2.42±0.43）次；孕周 5～11周，平均（8.62±1.71）周。两组患者基线资料并无显著性差异（P＞0.05），可进行比较。本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。

1.2 纳入标准 （1）符合《妇产科学》第8版[3]中先兆流产相关标准；（2）患者伴阴道少量出血，未排出组织物；（3）孕周不足 12周；（4）患者无习惯性流产史；（5）患者知情研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）对低分子肝素钠、地屈孕酮过敏者；（2）异位妊娠、葡萄胎者；（3）近期使用相应药物治疗者；（4）精神异常、认知障碍者；（5）中途退出研究者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用地屈孕酮治疗。患者入院后，注意卧床休息，适当减少活动，合理饮食，补充叶酸、维生素E等药物。同时口服地屈孕酮片（国药准字H20110211），初始剂量 40 mg，每天 1次；服用 1 d后，改为10 mg/次，每天2次；待用药至阴道流血停止后，继续持续用药7 d维持。

1.4.2 观察组 采用低分子肝素钠（国药准字H20010233）联合地屈孕酮治疗。患者基础治疗及地屈孕酮用法、用量同对照组。低分子肝素钠注射液，皮下注射，每次5 000 U，每天1次；待用药至阴道流血停止后，继续持续用药7 d维持。

1.5 观察指标 （1）统计两组阴道流血、腰腹痛消失时间及孕酮恢复时间；（2）随访观察，注意患者用药不良反应，有无恶心、腹部不适、头晕等症状；（3）患者持续观察，定期到院复查，统计患者保胎成功率；（4）检测两组患者治疗前后实验室指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体、纤维蛋白原。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保胎成功率 观察组保胎成功率95.74%（45/47），对照组保胎成功率 76.60%（36/47），差异有统计学意义（χ2=5.713，P=0.017）。

2.2 两组患者临床症状消失时间比较 观察组患者阴道流血、腰腹痛消失时间及孕酮恢复时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床症状消失时间比较（d，

表1 两组患者临床症状消失时间比较（d，

组别 n观察组对照组47 47 t P阴道流血 腰腹痛 孕酮恢复4.36±1.62 6.12±1.74 5.075 0.000 4.69±1.58 6.24±1.72 4.550 0.000 3.28±1.34 5.02±1.49 5.953 0.000

2.3 用药不良反应 观察组1例恶心，1例头晕，发生率为4.26%；对照组1例恶心，1例头晕，1例腹部不适，发生率为6.38%。两组比较差异无统计学意义。

2.4 两组患者治疗前后实验室指标比较 两组治疗前hs-CRP、D-二聚体、纤维蛋白原比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后 hs-CRP、D-二聚体、纤维蛋白原明显降低，观察组较对照组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后实验室指标比较）

观察组对照组47 47 t P 92.42±12.39 93.10±12.45 0.268 0.395 48.36±6.98 69.28±7.13 14.526 0.000 4.28±0.34 4.28±0.33 0.000 0.500 3.21±0.27 3.98±0.32 12.741 0.000 1.95±0.15 1.93±0.14 0.675 0.251 1.45±0.12 1.68±0.13 9.007 0.000

3 讨论

先兆流产发病率高，是妇产科常见疾病，多认为是因机体凝血活性物抗磷脂抗体促进凝血，使血小板活性激活并不断聚集，形成血栓；同时结合血管内皮细胞膜中的磷脂，改变细胞功能，抑制前列环素及花生四烯酸的释放，致胎盘及全身血管痉挛缺血，胎盘血流循环受阻，导致流产[4]。临床认为先兆流产是一个动态变化过程，此时胚胎正常，经相应治疗及适当休息后，则可继续妊娠，但效果欠佳[5]。目前对先兆流产的治疗，临床方法较多，中医以针灸、艾灸等辨证施治，西医多补充激素，效果确切。

地屈孕酮为口服孕酮激素，该分子结构为逆转孕酮，与内源性孕激素结构相一致。地屈孕酮口服生物利用度较高，具单一孕激素作用，通过刺激淋巴细胞，生成孕酮因子的封闭因子物质，降低应激反应下损伤性细胞因子，增加保护性细胞因子表达水平，降低蜕膜NK细胞活性，使胎儿抗原成分被封闭，避免胎儿流产[6]。同时地屈孕酮对孕激素受体亲和力极强，通过增加子宫内膜厚度，沉积糖原，为孕卵着床提供有效环境，促使妊娠期蜕膜组织生长及孕卵发育。另外地屈孕酮可抑制子宫内膜前列腺素合成途径，减少前列腺素的释放，以此稳定子宫内膜环境，维持胚胎更好发育[6]。但一般单药治疗，效果并不理想，临床多选择联合用药。

低分子肝素钠为临床常用的抗凝药物，可增加机体抗凝血酶Ⅲ的活性，减轻胎盘局部血管阻力及血液黏稠度，改善血液高凝状态；同时低分子肝素钠可阻断纤维蛋白原转化途径，减少纤维蛋白的生成，避免胎盘血管基底膜有纤维蛋白沉积，以此恢复胎盘血液正常灌注，改善子宫环境，为胚胎发育提供良好的宫内环境[7]。

本研究结果显示，观察组阴道流血、腰腹痛消失时间及孕酮恢复时间短于对照组，治疗后hs-CRP、D-二聚体、纤维蛋白原低于对照组（P＜0.05）。说明低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗，能尽快促使患者阴道流血、腰腹痛等症状尽快恢复，并能改善患者凝血状态，减轻机体炎症反应。究其原因为对患者联合低分子肝素钠治疗，患者胎盘血液高凝状态有效缓解，促使绒毛膜血肿吸收、消化，减少阴道流血。且观察组保胎成功率95.74%，高于对照组的76.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗先兆流产，能促使胎儿正常生长发育，提高临床保胎率。药物安全性方面，观察组不良反应发生率为4.26%，对照组不良反应发生率为6.38%，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明先兆流产患者经地屈孕酮联合低分子肝素钠治疗，并不会增加患者用药不良反应，药物安全性高，能使患者更好接受药物治疗，耐受性高。综上所述，低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗先兆流产，可加快患者阴道流血、腰腹痛消失速度，缓解机体血液高凝状态，促使患者临床症状尽快恢复，药物安全高，应用价值高，值得临床推广。