刘震

（河南省淮阳县人民医院骨一科 淮阳 466700）

踝关节是骨折高发部位，也是最常见的关节骨折之一。踝关节由距骨与胫腓骨下端构成，是人体重要的承重关节，骨折后复位或恢复不良则会直接影响行走能力，并增加创伤性关节炎等远期并发症的发生率[1～2]。手术是进行骨折复位的最有效方法，可及时恢复正常的解剖结构，并在骨折愈合过程中维持骨折处的正常复位，利于患者术后尽早进行功能训练，恢复踝关节功能。空心螺钉内固定术和切开复位内固定术都是治疗骨折的常用内固定术式，在促进骨折愈合中疗效确切。本研究比较空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月～2018年2月我院收治的92例踝关节骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和微创组，每组46例。对照组中女18例，男28例；年龄24～63岁，平均年龄（44.05±4.15）岁；受伤至手术时间 2～16 h，平均时间（7.90±2.15）h；内踝骨折13例，外踝骨折15例，双踝骨折18例；Weber-AO分型：A型19例，B型23例，C型4例。微创组女16例，男30例；年龄22～65岁，平均年龄（44.51±4.27）岁；受伤至手术时间 3～16 h，平均时间（7.96±2.07）h；内踝骨折 14例，外踝骨折14例，双踝骨折18例；Weber-AO分型：A型18例，B型23例，C型5例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有患者均经影像学检查确诊为踝关节骨折；均自愿参与研究并签订知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 排除标准 单纯踝关节脱位者；粉碎性骨折者；关节面明显塌陷者；严重骨质疏松者；踝关节发育不良者；有踝关节手术史者；有其他严重合并症者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用切开复位内固定术。患者取平卧位，硬膜外麻醉，根据骨折情况于踝关节外侧行一10 cm左右纵行切口，切开皮肤和皮下组织，暴露外踝及腓骨远端，清创后用解剖钢板进行外踝骨折处复位固定；在内踝行一6 cm左右弧形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折端，用螺钉复位固定；复位满意后常规闭合创口，包扎。

1.3.2 微创组 采用空心螺钉内固定术。用点式复位钳配合手法复位进行外踝骨折复位固定，应用C臂X线透视观察腓骨长度和解剖复位情况满意后，在腓骨远端做一0.5 cm切口，用克氏针固定，并用克氏针撬拨复位内踝骨折，透视观察满意后，用空心拉力将螺钉固定；透视观察后踝情况，若位置欠佳，则应用克氏针撬拨复位至后踝解剖位恢复，再用皮空心螺钉固定；若胫腓骨联合分离，则在关节间隙水平上2 cm处，90°背伸踝关节，外向胫骨拧入空心螺钉1根，骨折块出现旋转改变后，再打入1枚螺钉。复位固定完成后，X线透视检查满意后，闭合切口，常规包扎。

1.3.3 术后治疗 术后，两组均接受3 d的常规抗感染治疗，且术后1～3 d可进行被动或主动活动足趾和股四头肌收缩练习；之后根据患者的疼痛情况、并发症发生情况和骨折愈合情况，逐步进行膝关节伸屈活动、踝关节活动、踝关节负重及抗阻力活动、踝关节及下肢肌力练习、跟腱柔韧度和踝关节背伸活动度恢复活动；术后定期复诊，骨折愈合良好后，可进行行走训练，之后逐步参加各种活动。常规随访至术后6个月。

1.4 观察指标及评价标准 （1）比较两组的手术时间、手术出血量、术后骨折愈合时间和住院时间。（2）比较两组术后局部感染、皮缘坏死、内固定松动、愈合延迟、不愈合和关节僵硬等并发症的发生率。（3）比较两组的踝关节功能：采用AOFAS踝-后足评分法评估，从疼痛程度（0～40分）、内外翻程度（0～6分）、伸屈情况（0～8分）、稳定性（0～8分）、力线（0～10分）、可行走路面（0～5分）、步态异常程度（0～8分）、最大行走距离（0～5分）和日常活动受限情况（0～10分）进行综合评定，总评分100分，90～100 分为优；75～89 分为良；50～74 分为一般；＜50分为差。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 微创组的手术时间、骨折愈合时间和术后住院时间均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术情况比较（

表1 两组手术情况比较（

术后住院时间（d）对照组微创组组别 n 手术时间（min）手术出血量（ml）骨折愈合时间（周）46 46 t P 45.12±11.45 40.27±10.38 2.128 0.006 40.06±5.57 13.79±2.50 29.183 0.000 13.70±1.66 11.89±1.25 5.908 0.000 13.06±2.10 9.81±1.54 8.464 0.000

2.2 两组并发症发生情况比较 微创组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 踝关节功能 微创组术后踝关节功能恢复程度优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；微创组术后踝关节功能恢复优良率高于对照组，但与对照组相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组踝关节功能恢复效果比较[例（%）]

3 讨论

踝关节是进行人体承重力量转化、维持人体行走能力的重要承重关节，负荷量大，骨折后若不能恢复正常的解剖关系，则会导致关节外翻、畸形步态和活动性疼痛等，影响患者的正常生活[3～4]。

切开复位内固定术是治疗关节骨折的常用术式，可避免外固定导致的复位丢失或反复复位，利于关节功能恢复。本研究结果显示，微创组的手术时间、骨折愈合时间和术后住院时间均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；微创组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；微创组术后踝关节功能恢复程度优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；微创组术后踝关节功能恢复优良率高于对照组，但与对照组相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。说明空心螺钉内固定术与切开复位内固定术在踝关节骨折治疗中疗效显著，空心螺钉内固定术更具有优越性。其原因是骨折后关节功能恢复效果不仅会受损伤复位效果的影响，还与术后恢复训练相关，术后早期进行规律的和阶段性的功能恢复训练可促进骨折愈合，利于关节功能更好的恢复。切开复位内固定手术虽然复位固定效果好，但手术创伤大，出血量多，术中骨折处及周围软组织的暴露时间长，会增加感染的发生风险，且开放手术会对骨折处的骨膜血运及软组织等造成破坏，不利于骨折处的血液循环，导致愈合延迟，下床活动时间延长，不利踝关节功能恢复，增加了关节僵硬的发生几率。同时，切开复位内固定手术创口大，术后需要时间愈合，且局部疼痛明显，对患者的早期活动及活动量会造成明显限制，进而影响踝关节功能恢复[5～6]。空心螺钉内固定术综合了切开复位和闭合复位内固定治疗术的优点，先用手法复位，再应用经皮空心螺钉进一步维持骨折复位，不仅保证了关节解剖位置的恢复效果，还可减少骨折处和相关软组织的暴露及再次损伤，缩短手术时间，减少出血量，降低术后并发症发生率，有利于促进患者尽早进行恢复训练，增强踝关节功能恢复效果[7～8]。但对于严重粉碎性骨折、合并关节面丢失或骨质疏松的患者，微创复位内固定的治疗难度大，临床建议采用开放治疗，以避免复位丢失。综上所述，空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗踝关节骨折均具有显著的临床效果，但空心螺钉内固定因其具有微创性，手术时间短，出血量小，并发症发生率低，更利于患者术后踝关节功能恢复。