郭莉， 何轶群， 黄华梅， 张琪， 卢建， 陈汉彪， 王挺， 尹爱华

广东省妇幼保健院医学遗传中心(广东广州 511442)

产前超声筛查胎儿鼻骨发育异常主要包括鼻骨缺失或鼻骨发育不良，是产前胎儿21-三体的超声软指标之一，被认为与21-三体关系非常密切[1-2]。有报道提出单一胎儿鼻骨缺失或发育不良即可进行介入性产前诊断[3-4]，也有研究认为该单一指标，不增加唐氏患儿风险[5]。目前就该单一指标，是否行介入性穿刺诊断的意见仍有不一。随着超声技术的提高和筛查普及，产前发现胎儿鼻骨缺失或发育不良的病例越来越多，而相关的胎儿染色体核型，尤其是除21-三体外其他染色体异常和微阵列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)报道少见。本研究通过回顾性分析109例胎儿鼻骨发育异常与胎儿染色体G显带和CMA结果的关系，探讨产前发现胎儿鼻骨发育异常进一步检查的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2017年6月在广东省妇幼保健院产检或外院转诊的孕妇，经产前超声筛查发现胎儿鼻骨缺失或发育不良的孕妇资料进行回顾性分析。超声诊断鼻骨缺失为胎儿面部正中矢状面、横切面和冠状面均未显示鼻骨声像，鼻骨发育不良为鼻骨超声测值<2.5 mm[6]。胎儿鼻骨发育异常共109例，其中鼻骨缺失50例,鼻骨发育不良59例；单纯鼻骨发育异常(单纯组)55例，合并其他超声软指标或结构异常(合并组)54例。所有孕妇均签署知情同意书。孕妇年龄19～42岁，平均(29.59±5.57)岁，孕周11～32周。

1.2 方法 在超声引导下采集样本，于孕11～14周取绒毛，孕16～24周取羊水，孕25～32周取脐静脉血。按照标准常规方法进行胎儿细胞培养及胎儿染色体G显带核型分析。染色体核型命名依据《人类遗传学国际命名体制ISCN(2016)》。CMA检测采用美国Agilent公司8×60k微阵列芯片或美国Affymetrix公司CytoScanTMHD芯片进行全基因组扫描检测。结果查询OMIM、UCSC、ISCA、DGV、DECIPHER等数据库。胎儿染色体异常，建议父母外周血染色体/CMA检测。对所有孕妇均详细记录孕周、超声筛查结果、门诊不定期随诊，定期电话随访妊娠情况和妊娠结局，新生儿随访至出生后6个月。

2 结果

2.1 胎儿染色体分析 产前超声筛查胎儿鼻骨发育异常109例，均行介入性产前诊断，取样包括绒毛5例，羊水50例，脐带血54例。检测发现胎儿染色体异常31例，总异常率28.44%(31/109)。其中，数目异常23例，占74.2%(23/31)，包括21-三体18例(58%，18/31)，18-三体2例(6.5%，2/31)，13-三体1例(3.2%，1/31)，性染色体异常2例(6.5%，2/31)；结构异常8例(25.8%，8/31)，包括平衡易位2例，不平衡易位6例，6例中3例为10 Mb内的小片段易位。

2.2 鼻骨缺失与鼻骨发育不良胎儿染色体比较 鼻骨缺失50例，检出异常18例，异常率36%；鼻骨发育不良59例，检出胎儿染色体异常13例，异常率22.03%。两者比较差异无统计学意义(2=2.594，P=0.107)。

2.3 单纯组与合并组胎儿染色体异常比较 单纯组55例检出染色体异常11例(20%，11/55)，其中数目异常8例(72.73%，8/11)，包括21-三体5例，13-三体1例，该6例均为高龄孕妇；性染色体异常2例(XXY和XYY各1例)。结构异常3例(27.27%，3/11)，包括平衡易位2例(均遗传自父母)，不平衡易位1例(为新发异常)。

合并组54例检出胎儿染色体异常20例(37.04%，20/54)，其中心脏异常6例，NT增厚4例，骨发育异常3例，侧脑室增宽3例，泌尿系统异常2例，FGR2例。检出数目异常15例(75%，15/20)，包括21-三体13例，18三体2例；结构异常5例(25%，5/20)，均为不平衡易位。单纯组与合并组检出胎儿染色体异常比较差异有统计学意义(2=3.886，P=0.049)。

2.4 CMA检出染色体拷贝数异常 109例样本除G显带外同时行CMA检测，检出异常29例(26.61%，29/109)，均与G带核型相符，包括6例不平衡易位(表1)；G带提示平衡易位2例的，CMA结果提示未见片段缺失与重复。在G显带78例阴性中，CMA检出2例拷贝数变异(copy number variations，CNVs)(表1)，增加阳性检出率2.56%(2/78)，均在合并组。经查阅文献及检索DGV、DECIPHER、OMIM、CAGdb、ISCA、UCSC、ClinGen Dosage Sensitivity Map、PubMed等数据库，并对该2例胎儿父母行CMA及外周血染色体G显带检测，发现该2例CNVs均为临床意义不明(variant of uncertain significance，VOUS)，父母均未携带其胎儿CNVs。

2.5 随访结果 产前诊断为染色体异常31例，除1例12号染色体倒位为父系遗传，继续妊娠至分娩外，其余30例均行引产。染色体G带结果正常共78例中，随访成功60例。单纯组成功随访34例中33例出生，随访至6个月时未见异常；1例妊娠晚期胎死宫内引产，家属不同意胎儿病理解剖；合并组成功随访26例，出生20例，正常17例，出生后手术治疗2例，运动精神发育迟缓需康复治疗1例；引产6例，其中3例因胎儿严重畸形，3例患者要求终止妊娠，包括1例CMA为VOUS胎儿。失访18例，包括1例VOUS胎儿。见图1。

表1 CMA检出染色体不平衡易位和检出额外拷贝数变异情况

图1 胎儿染色体未见异常78例随访情况

3 讨论

自Cicero等[7]2001年首次报道胎儿鼻骨缺失与21-三体综合征相关，随后许多研究进一步证实了胎儿鼻骨缺失或鼻骨发育不良，是胎儿非整倍体的超声标记[8-10]。Agathokleous等[10]研究发现21-三体胎儿鼻骨缺失或鼻骨发育不良可达60%，相比在整倍体胎儿只有3%。21-三体胎儿鼻骨缺失可达35%，而整倍体胎儿只有0.5%。因此，目前胎儿鼻骨常用于妊娠期超声筛查唐氏综合征[10-11]。

本研究109例鼻骨发育异常胎儿染色体异常率28.44%(31/109)，单纯鼻骨发育异常胎儿染色体异常占20%(11/55)，合并其他超声异常时占37.04%(20/54)，与文献报道[4，12-14]相似，提示鼻骨缺失与鼻骨发育不良与染色体异常关系密切；鼻骨发育异常合并其他超声异常时，胎儿染色体异常率明显增加。此外，本研究单纯组胎儿染色体异常11例，高龄孕妇占54.5%(6/11)，异常结果均为21-三体或13-三体；低龄孕妇5例中4例为性染色体异常、倒位，1例染色体部分缺失，提示单纯鼻骨异常合并高龄时，胎儿染色体异常风险增加；而低龄孕妇则性染色体或其他染色体异常风险增加，这在以往报道少见。本研究对鼻骨缺失与鼻骨发育不良两组胎儿染色体异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示妊娠期超声筛查鼻骨异常，不管是鼻骨缺失还是鼻骨发育不良，胎儿染色体异常风险增加，尤其是伴有其他超声异常。

除21-三体外，也有少量报道[10,15-16]鼻骨发育异常与X单体、性染色体增多和三倍体相关。Kagan等[15]对189例非整倍体胎儿研究，超过半数的18-三体(50.8%)、13-三体(50.0%)、三倍体(50.0%)胎儿染色体异常，在孕中期和孕晚期表现为鼻骨缺失或鼻骨发育不良。Chanprapaph等[17]对190例研究发现18例异常，除常见的21-三体、18-三体、13-三体外，同时发现性染色体数目异常5例，染色体平衡易位1例。本研究发现31例染色体异常中，除报道的上述常见染色体外，还发现6例胎儿染色体不平衡易位，占19.4%(6/31)，其中3例为10 Mb以内的小片段易位(病例11、27、29)。该6例中有2例源于父母是平衡易位携带者，4例为新发异常。鼻骨发育异常与不平衡易位染色体之间关系，以往文献鲜有报道。考虑因为本研究结合常规G显带和CMA检测，CMA技术能检测数十kb或以上的不平衡易位，而常规G显带一般至少需要5～10 Mb才容易发现，CMA弥补G显带对小片段漏检的不足。因此，本研究提示鼻骨发育异常与胎儿染色体不平衡易位存在一定相关性，介入性产前诊断G显带未见异常者，需CMA检测以防漏诊。

此外，本研究检出3例Wolf-Hirschhorn综合征(WHS)。通过CMA技术，发现该3例(病例29、30、31)染色体异常均与4号染色体短臂末端缺失相关，片段大小从6～25 Mb不等。经CMA数据库查询，该区段缺失与WHS有关。WHS是一种由4p缺失引起的邻近基因综合征，其发病率估计为1/50 000至1/20 000例活产儿[18-20]，临床表现包括“希腊武士头盔”面容、生长发育障碍、智力低下、肌张力减退、癫痫、脑异常等[21]。然而，WHS的产前表现变化很大，超声检查结果一般不具有特异性[22]。关于WHS的产前报告非常有限，仅通过上述临床症状，产前病例容易漏诊，大多数产前病例都是由于孕晚期发现严重的宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)伴或不伴有其他胎儿异常，或有平衡染色体畸变的家族史[23]而发现。WHS的各种表型与缺失片段的大小有关，从涉及至少4p16.3末端165 kb到数Mb大小不等[24]。本研究发现的3例WHS病例产前超声检查除鼻骨发育异常外，病例29还有NT增厚；病例30孕中期表现还伴IUGR和心脏增大；病例31还伴IUGR和羊水过少。该3例在孕早期仅表现为鼻骨发育异常，妊娠中晚期才逐渐出现其他症状。因此，孕早期发现胎儿鼻骨发育异常，需后续密切超声监测，以排除WHS的可能。以往在鼻骨发育异常中报道WHS较少，考虑以往多应用常规G显带，或发现WHS时往往是孕晚期，已出现较严重胎儿异常，错过产前诊断时机。

综上所述，胎儿鼻骨发育异常除与21-三体、18-三体、13-三体等常见染色体异常外，还与染色体不平衡易位、WHS有关。孕期筛查胎儿鼻骨发育异常，孕妇合并其他高危因素，如其他超声异常、高龄、复发性流产、不良生育史等，应建议介入性产前诊断，常规G显带未见异常者应建议CMA检测。