王颖博，胡 波，刘瑶瑶，朱 军，殷 翔，刘 鹏，赵建华

齿状突畸形较为少见，能引起严重的寰枢关节不稳及脱位，导致脊髓功能障碍[1]，由于青少年及儿童活动量较大，往往在轻度创伤后出现神经症状或疼痛。后路手术稳定寰枢椎是最常用的入路，由于齿状突畸形往往合并下颈椎畸形或颅颈交界区畸形，且寰枢椎本身存在发育不良及和血管走形的变异，存在较高的手术风险和难度，对于绝大部分骨科医师,具有相当的挑战性[2]。而选择枕骨/枢椎椎板螺钉固定融合或枕骨/C3侧块固定融合虽然更为安全和容易操作，但牺牲更多的颈椎活动节段，导致后期出现颈部疼痛、僵硬及邻近节段加速退变等并发症。本次研究回顾性分析笔者科室实施的11例后路寰枢固定融合术治疗齿状突畸形伴创伤后寰枢关节脱位，旨在分析其可行性、临床疗效并探讨显微镜下置钉安全性相关技术细节,为齿状突畸形的手术治疗提供进一步参考。

临床资料

1 一般资料

2013年9月—2018年9月陆军军医大学大坪医院脊柱外科收治11例齿状突畸形患者，男性8例，女性3例；年龄9～27岁,平均19.6岁，均有明确创伤史。其中有8例为先天性齿状突发育畸形，受到创伤后导致寰枢关节脱位，3例为创伤后齿状突畸形伴脱位。患者均合并脱位：(1)先天性畸形患者均合并有脱位，因此先天畸形合并脱位均为手术指征；(2)创伤后患者合并寰枢关节脱位才选择手术，如果没有寰枢椎脱位或畸形愈合均不选择手术。患者均实施后路寰枢椎弓根螺钉固定及融合术，患者术前均行头颈部CT血管造影(CTA)检查，9例存在骨性结构明显异常或血管变异者术中在显微镜下处理静脉丛后显露寰椎下方侧块、枢椎峡部上缘及内缘后直视下置钉。纳入标准：(1)寰椎植入椎弓根螺钉或侧块内螺钉，枢椎植入峡部椎弓根螺钉；(2)未固定至颅骨或C3，随访3个月未见枕骨髁与寰椎自发性融合。排除标准：(1)固定至枕骨鳞部或C3或枢椎植入椎板螺钉；(2)陈旧性齿状突骨折伴寰枢关节脱位；(3)枕寰自发融合。

2 手术方法

全身麻醉成功后,患者取俯卧、头高脚低体位,用颅骨牵引弓维持颈椎纵向对线,牵引重量3～6kg，多数患者经过持续颅骨牵引后脱位的寰枢关节基本复位。年龄较小患者以患者体质量的5%作为牵引的起始总量,逐渐增加到不超过10%。采用后正中入路,显露枕骨鳞部、寰椎后弓、枢椎棘突头侧及椎板,保留枢椎棘突处肌肉附着点。如寰枢椎发育良好，无明显血管变异，以寰椎后弓“拐弯处”为进针点，用神经剥离子探及枢椎峡部内缘及上缘后选择合适的进针点，如合并明显的发育畸形或椎动脉走形异常，需要在手术显微镜辅助下,调整视野聚焦,解剖寰枢侧块关节后方的神经血管丛，显露寰椎下方侧块及枢椎峡部，在直视下植入螺钉。根据进针点的选择寰椎椎弓根螺钉置钉方向应当与后弓所在水平面垂直，给予10°左右的内倾角,高速磨钻沿此方向钻入10～15mm,探查钉道四周为骨性壁后,改用手锥攻入；枢椎峡部螺钉则沿峡部纵轴偏内上用细手锥穿刺；根据术中测量及术前CT测量数据,选取合适长度的椎弓根螺钉植入(本组研究内固定材料均由常州市康辉医疗器械有限公司提供),安装连接棒并通过按压枢椎棘突进一步复位。充分去除寰椎后弓皮质与枢椎棘突、椎板皮质,取髂后上棘颗粒状松质骨放在其表面植骨。明胶海绵覆盖植骨区。放置引流管，逐层缝合伤口。术后处理：每日记录切口引流量，引流管拔除标准为连续2d 24h引流量<50mL，下肢功能允许者术后第2天即可佩戴费城颈托下地活动，连续佩戴3个月。下肢功能较差者可同期佩戴颈托床上练习。

3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、手术并发症、内固定位置及术后6个月寰枢椎骨性融合情况,比较术前、术后3个月的日本骨科协会(JOA)评分及手术前后其Frankel脊髓神经损伤分级的情况。

4 统计学分析

结 果

患者平均手术时间(2.6±0.9)h,出血量(110.8±15.4)mL。手术患者无医源性神经症状加重、硬脊膜破裂、椎动脉损伤、伤口感染及内固定松动。1例患者在术后半年出现下颈椎生理曲度后凸改变，自觉颈部酸胀感。术后1周复查CT示寰枢椎螺钉均位于骨内,位置满意。术后3个月JOA评分为 (14.6±1.4)分,较术前的(9.8±1.8)分有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。随访3个月后3例Frankel C级患者中2例为D级，1例为E级；4例Frankel D级患者中1例为D级，3例为E级。6个月复查CT显示寰枢椎骨性融合。未见螺钉松动、内固定失效。典型病例见图1、2。

图1患者男性，18岁，玩耍水上游乐项目从顶部向下高速俯冲，减速时突发肢体感觉及活动障碍入院。a、b.MRI及CT示寰枢关节脱位及游离齿状突，高位颈脊髓损伤伴髓内高信号，同时合并下颈椎畸形;c.寰枢关节复位固定后，高速磨钻充分打磨寰椎后弓、枢椎棘突及椎板，取髂骨颗粒状松质骨植骨；d.术后3d复查X线片示内固定位置满意，寰枢关节完全复位；e、f.术后复查CT示螺钉位置满意，均位于骨内；g.术后3个月复查内固定无移位及松动；h.术后3个月复查颈部CT示寰枢椎后方骨性融合

图2患者女性，10岁，游离齿状突畸形，轻度创伤后出现四肢活动障碍。a.X线片示寰枢关节脱位；b.MRI示脊髓损伤高信号；c、d.CT示游离齿状突；e.寰枢关节复位固定满意；f.寰枢椎骨性融合后取出内固定

讨 论

齿状突畸形可分为未发育、发育不良及齿状突小体或游离齿状突3种类型[1]，最常见的是游离齿状突[3]。此类疾病虽总体患病率不高，但却可导致十分严重的后果。该疾病的发病原因和机制仍然不甚明了，目前主要有先天发育和后天获得两种学说[4-5]。国外学者认为出现寰枢椎不稳、寰枢关节脱位以及神经损害症状是手术的指征[6]，应尽早施行固定融合手术。

1 齿状突畸形合并寰枢关节脱位的手术方式选择

寰枢关节脱位根据病因的不同有多种手术方式和入路的选择，包括前路、后路和前后路联合手术[7-8]。由于齿状突发育不完全，导致寰枢关节松弛或不稳定，轻微创伤即可导致寰枢关节脱位，因此给予持续颅骨牵引复位及后方给予枢椎施加压力后即可达到满意的复位效果，无需经前路行松解手术，更没有必要切除齿状突。笔者认为先天性齿状突畸形合并寰枢关节脱位可选择单纯后入路固定融合术的手术方式[9-10]。齿状突畸形往往合并下颈椎畸形或颅颈交界区畸形，且寰枢椎本身存在发育不良和血管走形的变异，存在较高的手术风险和难度，很多单位采用枕颈固定或枢椎椎板螺钉固定的后路手术方式[11-12]，这种方式相对简单、操作安全，但存在明显的弊端，牺牲了更多的颈椎活动节段，导致后期出现颈部疼痛、僵硬及邻近节段加速退变等并发症，且寰枢椎椎弓根螺钉固定的力学强度强于椎板螺钉及侧块螺钉[13]，因此选择单纯后路行寰枢椎椎弓根固定及寰枢关节融合术为最合适的手术方式之一。

2 寰枢椎椎弓根置钉的技术要点

由于上颈椎解剖本身存在较大的变异，加之齿状突畸形同时合并寰枢椎发育畸形及椎动脉走形异常，使得寰枢椎椎弓根螺钉(或称为寰椎侧块螺钉/枢椎峡部螺钉)的置入变得更为困难。本研究使用的后路寰枢固定融合术的关键点在于寰椎螺钉的精准植入。对于寰椎来讲，有学者[14]建议寰椎椎弓根螺钉进钉点应选择后结节中点旁开2cm,应根据术前CT三维重建影像,在后弓上选择合适的骨性标志作为进钉点,尽量靠近后弓下方进钉可远离椎动脉,用神经剥离子将椎动脉向头端挑起予以保护,用磨钻逐渐磨进后弓,待进入侧块后改用手锥穿刺。枢椎椎弓根螺钉置入的核心技术是一定要探查枢椎峡部的上缘及内缘，这样可大致估计出峡部的走形和相对安全的范围。需要注意的是在探查时动作一定轻柔小心，此区域大量、丰富的团状静脉丛管壁纤薄,一旦损伤出血快速,肉眼下止血极为困难,只能靠局部明胶海绵及纱布压迫，这对后续置钉有很大的干扰。

3 显微镜下操作的技术要点

当存在寰枢椎发育不良及椎动脉走行位异常时，肉眼置钉风险极高，笔者不建议肉眼置钉，应在显微镜辅助下充分显露后方静脉丛，彻底暴露寰椎侧块及枢椎峡部，在直视下置入螺钉，寰椎侧块螺钉具有和椎弓根螺钉相似的力学强度。通过显微镜的使用，使得肉眼下无法置入的螺钉成为可能，而且可在镜下仔细彻底处理静脉丛，使整个手术过程干净清晰[10]。笔者科室采用Zeiss Vario 700型双人双目手术显微镜，首先调整视野聚焦于一侧,用滴水双极电凝逐层烧闭并剪断静脉丛(滴水双极电凝可充分传导热量),显露C2神经根的背侧并向头端挑起C2神经根,沿着寰椎后弓后下缘找到对应的安全内界与外界,继续逐步烧闭与剪断寰椎弓下部静脉丛,寰枢间静脉丛呈网状及分层状，操作中切不可使用暴力牵拉或钝性分离，直至显露寰椎侧块下关节突与后弓结合部，可显露寰椎侧块螺钉及枢椎峡部螺钉的进钉点、寰枢关节侧块关节间隙及C2神经根。

4 寰枢椎固定角度对下颈椎生理曲度改变的影响

颈椎是结构和功能的整体，当上颈椎固定融合后，是否会对下颈椎产生影响，或者说如何选择合适固定角度或方向对下颈椎影响最小逐渐得到广泛的关注。Yoshimoto等[15]研究报道了76个病例，包括齿游离齿状突、类风湿性关节炎等病因，均接受了寰枢椎后路固定融合术，发现寰椎及枢椎经手术固定于过度前凸位会导致术后下颈椎出现矢状位后凸。Kato等[16]对28例寰枢椎固定的患者进行了回顾性研究，认为最佳寰枢椎固定角度的选择应该结合患者术前寰枢椎角度综合考虑，当术前寰枢椎角度介于0°～20°时，推荐固定角度为20°，当术前寰枢椎角度<0°时，推荐固定角度为20°减去术前寰枢椎角度的绝对值，而当术前寰枢椎角度>20°时，推荐将寰枢椎原位固定。本组研究中有1例患者后期出现下颈椎矢状位后凸改变，并出现颈部酸胀及疼痛不适。总之，应该尽量避免术前术后寰枢椎角度变化过大，否则会引起下颈椎矢状位曲度不良。

综上所述，后路寰枢椎弓根螺钉固定融合术治疗齿状突畸形伴创伤后寰枢关节脱位可取得良好的临床效果，保留颅底和寰椎关节活动，存在骨性或血管结构变异者术中使用显微镜仍可在寰枢椎内较为安全地置钉。脊柱外科是骨科与神经外科交叉融合的学科，一直追求精准化和精细化，熟练的显微镜下操作将是实现这一目标的利器，值得推广。