范英俊，刘海波，杨中鑫，王琼芬，苗树船

重型颅脑创伤是神经外科常见的急诊重症，伤后患者易发生交通性脑积水，严重危及患者生命并影响患者的预后。交通性脑积水目前仍以手术治疗为主，且手术方式繁多，其中脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，VPS)以操作简单、疗效确切等优势成为临床最常用的手术方式，是治疗各型脑积水的经典术式。但临床实践发现，VPS术后仍有较高的并发症发生率[1-2]，不同手术方式的VPS术后并发症也各有差异，传统的经枕角穿刺VPS及三角区穿刺VPS易发生侧脑室脉络丛包裹分流管脑室端，导致分流手术失败，因此成都医学院第一附属医院神经外科采用经改良枕角穿刺VPS，将引流管脑室端经枕角穿刺并向前置入额角内。本研究旨在探讨经改良枕角穿刺VPS与经三角区穿刺VPS的术后并发症及手术疗效的差异。

临床资料

1 一般资料

2 手术方法

手术均采用美国Medtronic公司生产的可体外调压型脑室-腹腔分流装置，两组患者分流管腹腔端均经皮下隧道至腹部，放置于肝膈间隙，并呈荷包状固定分流管腹腔端，防止其从腹腔脱出。改良枕角组在CT片上测量额角至枕部穿刺点的长度后，将分流管脑室端经枕角穿刺并向前置入额角，三角区组分流管脑室端经三角区穿刺。

3 术后观察指标

统计两组患者术后并发症发生率、手术一次性成功率，并分别在术后1、3、6、12个月测量两组患者的影像学Evan’s指数。分析两组患者分流术后1年的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)改善程度。

4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验、连续校正χ2检验及Fisher确切概率法，计量资料以

结 果

1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 两组患者并发症比较

3 两组患者手术一次性成功率比较

4 两组患者影像学Evan’s指数比较

比较两组患者术前Evan’s指数，差异无统计学意义(t=0.306,P=0.761>0.05)。分别比较术后1、3、6、12个月的Evan’s指数，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

5 两组患者GOS评分比较

分别对两组患者术前GOS评分及术后12个月GOS评分进行比较，结果显示两组患者术前GOS评分差异无统计学意义(t=0.201,P=0.841>0.05)，术后12个月GOS评分差异有统计学意义(t=2.528,P=0.012<0.05)。见表4。

表1 两组患者并发症比较[n(%)]

-表示Fisher确切概率法；*表示χ2连续校正

表2 两组患者手术一次性成功率比较

-表示Fisher确切概率法

表3 两组患者影像学Evan’s指数比较

表4 两组患者术前及术后12个月GOS评分比较分)

讨 论

颅脑创伤后交通性脑积水是神经外科常见的疾病，也是颅脑创伤手术后病情加重的重要原因之一。因此，尽早发现并治疗颅脑创伤后交通性脑积水,有助于改善颅脑创伤患者预后，避免不可逆的神经功能损害，提高患者的生活质量。在100多年的临床研究中，文献已报道的脑积水分流术式约有20多种[3-4]，其中VPS以其适用范围广、操作简便、疗效确切等优点成为神经外科最常用的脑积水分流术式，但VPS术后的并发症发生率仍较高，故国内外学者一直在不断探索研究VPS各个环节，以期获得最佳疗效的同时降低术后并发症的发生率。

脑积水的诊断标准包括临床症状、体征和颅脑影像学检查等[9]，其中影像学Evan’s指数>0.33是诊断脑积水的重要指标[10]，同时临床上常用Evan’s指数恢复情况来作为评估脑积水术后疗效的指标。本研究结果显示，两组患者在术后1、3、6、12个月的Evan’s指数差异均有统计学意义，表明经改良枕角穿刺VPS的患者脑室大小恢复程度优于经三角区穿刺VPS的患者，这可能与脉络丛包裹导致经三角区穿刺的患者脑室端分流管引流不畅有关。此外，GOS评分是颅脑创伤患者VPS术后评价脑功能恢复及预后的客观指标[11]，本研究分析两组患者分流术后12个月的随访结果，比较两组患者的GOS评分改善情况，结果显示两组患者GOS评分差异有统计学意义，表明经改良枕角穿刺VPS的患者GOS评分改善情况优于经三角区穿刺VPS的患者，也说明经改良枕角穿刺VPS的患者术后神经功能康复情况优于后者，其原因可能与经改良枕角穿刺VPS患者较高的手术一次性成功率和较低的术后堵管发生率有关。

综上所述，经改良枕角穿刺VPS与经三角区穿刺VPS相比较，其能较好地提高手术一次性成功率，降低术后堵管发生率，且患者术后远期疗效及神经功能康复情况也优于后者。因此，脑积水患者行VPS分流术时，穿刺部位宜选择经枕角并将分流管脑室端向前置入额角。