吴元元，毛琦，胡钊

齿状突骨折是上颈椎骨折的一种常见类型，约占枢椎骨折的60%，占颈椎骨折的10%～18%[1]。按Anderson和D'Alonzo[2]分型，齿状突Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见。其手术治疗先后经历了丝线固定、跨关节螺钉固定及钉棒固定等。自1982年Bohler[3]首先报道了前路空心螺钉固定治疗齿状突骨折后，由于其良好的效果逐渐被人们接受。前路齿状突中空螺钉内固定最大程度的保存了寰枢椎的运动功能，较少干扰齿状突的血液循环，利于骨折愈合，而且不受寰椎后弓骨折、缺如的影响，Anderson和D'A lonzoⅡ型骨折最好的选择[4]。目前国内外对齿状突的形态学研究较多，结果不尽一致。本文旨在进一步了解国人与拉力螺钉固定相关的齿状突测量结果，以指导临床手术。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年1月因颈部外伤或颈部其他疾患在浙江省泰顺县人民医院行CT检查，检查结果无明显异常患者100例，其中男56例，女44例；年龄18～70岁，中位年龄48岁。排除标准：（1）年龄≥70岁或≤18岁；（2）存在先天性疾患，如脊柱发育畸形等；（3）存在后天性疾患，如强制性脊柱炎、颈椎结核、慢性感染及转移性肿瘤等；（4）存在枢椎骨折者；（5）CT检查不配合或者CT检查操作不规范导致影像学结果不达标者。

1.2 方法 研究患者CT影像学资料，再次重建冠状位和矢状位图像，并测量相应解剖学数据。所有扫描均采用16排螺旋CT（GE，E-motion16-slice德国）。患者仰卧位，120 kV，180 mA，512×512矩阵，扫描层厚2mm，螺距1.0；Picture Archiving＆Communication System（PACS）重建及数据测量系统。

1.3 测量指标 （1）齿状突基底部矢状位内外径、冠状位内外径（封三彩图1）。（2）模拟螺钉长度、角度、齿状突高度及枢椎高度（封三彩图2）。（3）齿体角和枢椎体后倾角（封三彩图3）。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同性别齿状突基底部冠状位外径、内径，矢状位外径、内径，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；角及 差异均无统计学意义（均P＞0.05）；齿状突高、枢椎总高度及模拟螺钉长度差异均有统计学意义（均P＜0.05）；枢椎后倾角差异无统计学意义（P＞0.05）。其中角与齿体角呈负相关（r=―0.29，P＜0.05）。见表1～2。

3 讨论

3.1 齿状突影像学研究结果分析 关于 C2以及齿状突形态学测量的研究国内外学者多有报道，主要集中在以尸体标本为目标的解剖学测量和以影像学资料为目标的测量。国内罗继红[5]、曹正霖等[6]、章军辉等[7]均对尸体标本的齿状突和枢椎体进行过相应的测量，齿状突高度、枢椎总高度及齿状突基底部矢径等结果均与本研究结果类似。本文测得的齿状突基底部横径略大于上述结果。郭延杰等[8]测量了26例正常人CT结果，齿状突及枢椎高度也与本研究类似。国外Korres等[9]和Kagan等[10]对欧美人的齿状突基底部径线、齿状突高度及枢椎高度等进行了测量，结果均大于本研究数值（均P＜0.05）。表明欧美人群齿状突及枢椎体较中国人大。

3.2 齿状突骨折经前螺钉固定相关讨论 经颈前路空心拉力螺钉内固定治疗齿状突骨折，可以直接加压固定骨折块，具有手术创伤小、术后最大程度底保留上颈椎的轴枢功能、可达到较高的就即刻稳定性及有利于骨折的愈合的优点[11]。

3.2.1 齿状突螺钉数量问题 Anderson等[2]于1982年首次报道使用不锈钢螺钉经颈前路固定新鲜的齿状突骨折和陈旧的不愈合的齿状突骨折，取得了良好的效果。随后，Nucci等[12]于1995年统计了92例齿状突患者的CT资料，认为齿状突骨折如果使用2枚直径为3.5mm的齿突螺钉至少需要基底部冠状位内径不小于8.0mm，冠状位外径不小于9.0mm，在他所研究的资料中，只有33%能达到这一要求。Arving等[13]通过研究印度人群得出结论：55%的人不适合2枚3.5mm螺钉固定，2枚2.7mm螺钉在95%的人群中是安全的，1枚4.5 mm螺钉可引用于所有人群。Korres等[9]的研究也显示3.5mm或者4.5mm螺钉是安全的，2枚 3.5 mm螺钉仅适合 58.6%的男性和26.3%的女性。可见2枚3.5 mm直径的螺钉固定不适合绝大多数的中国人齿状突，因为2枚螺钉固定的齿状突直径要求和手术操作难度，许多学者提出使用1枚螺钉固定。研究表明，单枚螺钉和2枚螺钉固定之间，剪切(弯曲)刚度与扭转刚度差异无统计学意义（P＞0.05），固定齿状突骨折时，单枚螺钉与两枚螺钉均可提供类似的稳定性[14]。研究也显示，使用1枚或者2枚螺钉固定Ⅱ型齿状突骨折，在愈合率方面差异无统计学意义（P＞0.05）[15]。而采用单枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少手术风险，所以目前国内多以单枚螺钉固定为主。作者认为选择直径较大的单枚螺钉，如直径为4.5mm的螺钉，是较为合适的。

表1 齿状突相关影像学测量指标结果

表2 不同性别齿状突相关影像学测量指标比较

3.2.2 齿突螺钉固定植入角度问题 齿状突骨折螺钉固定时，螺钉植入的角度是术者面对的重要问题，太偏后侧，会造成骨折前方分离，并使螺钉穿入到齿状突后方，损伤脊髓；太偏前方，则造成皮质骨劈裂，难以达到固定的作用。本研究显示，最佳进钉角度（角）与齿体角呈负相关（r=―0.29，P ＜0.05）。

薛峰等[16]提出枢椎前方基底正中作为入钉点，其角度要在齿状突后倾角和齿状突正中矢状面对角线的角度间。进针角度的安全范围需大于齿状突后倾角、小于正中矢状面对角线角度。王岩等[17]认为，植钉时以齿状突基底部为参考，齿状突的安全置钉角度范围随齿状突后倾角的增加而增加。

本研究未采用Dopherty等[14]及王岩等[17]的齿状突后倾角的测量方法，而选择齿状突齿体角，相对于Dopherty等[14]测量齿状突后倾角，本文使用齿状突后齿体角更客观，更能代表齿状突相对于枢椎体的后倾位置。本研究的角为（57.49±4.89）°，但考虑测量齿体角和最佳进针角度数据间变异较大，该数据只能作为参考，在实际手术操作前需根据个体的CT影像确定进针角度。

3.2.3 螺钉植入长度问题 有效的经前路螺钉固定技术需要螺钉在齿状突内提供稳定、有效的压力，以增加骨折的愈合率。因此螺钉的长度非常重要，最好能在术前结合影像学资料，评估螺钉长度。螺钉太短，螺钉不能通过骨折线，或者不能达到齿状突尖端，从而不能提供有效拉力；同样，长螺钉可能穿透齿状突，导致椎动脉和神经组织的损伤[9]。螺钉的长度需穿过枢椎松质骨，进入齿状突尖的皮质骨内。薛峰等[16]认为枢椎的高度决定了螺钉的长度。齿状突正中矢状面的对角线模拟了入钉的顶道，该长度可以作为螺钉长度的参考。他建议国人男性患者螺钉长度选择35mm左右，女性选择30mm左右。Kagan等[10]则认为齿状突正中矢状面的对角线的长度与螺钉实际位置存在差异，因为枢椎正中矢状面并不规则，且存在后倾角度。他建议术前测量枢椎前下方进针点至齿状突尖的距离，这一距离可作为螺钉长度的参考。笔者同意Kagan等[10]观点。本研究男性这一长度为（37.20±2.80）mm，女性为（35.19±2.52）mm。结合国内罗继红[5]、章军辉等[7]的研究，比较合适的齿状突螺钉长度应包括30～44mm的各种规格（以2mm递增）。