黎朝良，丁佑铭，黄 鹏，童庆华

(1.武汉市江夏区第一人民医院(华中科技大学协和江南医院)，湖北 武汉，430200；2.武汉大学人民医院)

目前，困难腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的处理方法与技巧已受到广泛关注与研究[1-3]，但术中胆囊三角情况变化不定，难以准确预判，且每一种分离解剖方法与技巧均有相应的适应条件，即使经验丰富的外科医师，其临床工作中仍可能遇到困难LC，尤其基层医疗机构。因此，安全施行困难LC仍是一个难点，加强对困难LC的研究仍具有重要的现实意义。本研究结合手术记录、手术视频及影像检查等临床资料对105例困难LC病例进行回顾性分析，探讨处理方法与技巧，进一步提高手术安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 困难LC的标准：由于胆囊与胆囊三角急慢性炎症、胆囊壶腹部结石嵌顿、胆囊三角与周围组织器官致密粘连等病理生理变化及胆囊三角解剖结构变异等因素导致胆囊、胆囊三角结构难以显露、准确辨认，手术操作困难，伴或不伴有上腹部手术史及肝硬化[4-6]。排除标准：胆囊结石伴或不伴胆总管结石，术中胆囊三角结构清晰，易于辨认。根据上述标准，将2016年7月至2018年6月105例困难LC患者纳入研究，其中男35例，女70例；32～76岁，平均(54±22)岁，合并糖尿病13例、高血压20例、肝囊肿13例、肝硬化代偿期2例，3例有腹部手术史。105例术前均有右上腹部疼痛史，术前患者均经腹部彩超检查诊断为胆囊结石胆囊炎，其中65例胆囊壁厚度>3 mm，填充型胆囊结石12例，术前合并急性胰腺炎11例，术前22例行腹部CT平扫检查，胆红素升高、急性胰腺炎病例均行MRCP检查，共30例。急诊手术15例，择期手术90例(包括11例急性胰腺炎病例)。

1.2 困难LC的处理方法与技巧 气管插管全身麻醉，常规三孔法施术，必要时加做第四孔。入腹后先仔细探查胆囊及其周围，胆囊张力大时先穿刺减压。(1)胆囊与其周围组织急慢性炎性粘连：先沿胆囊壁钝锐结合分离覆盖在胆囊底体部的网膜组织或肠管，再以显露胆囊壶腹部、胆总管与Rouviere沟为主要目标进行分离解剖，仔细观察胆囊壶腹部位置、形态变化，在Rouviere沟平面以上紧贴胆囊电凝切开后三角表面浆膜，并适当游离[7](图1)，前后三角浆膜切开后，用吸引器、电钩钝锐结合游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部与体部胆囊床，以吸引器或分离钳贯穿胆囊前后三角，适当清除胆囊三角内脂肪组织、纤维条索，精细化处理胆囊三角[8]，并钝锐结合游离胆囊壶腹，以完全敞开胆囊三角，明确其内有无胆管及血管变异。期间遇胆囊血管用Hem-o-lok夹闭，术中无需刻意为寻找胆囊动脉进行解剖。(2)胆囊壶腹部不能提起，其形态位置明显改变，胆囊三角粘连导致解剖结构不易辨别，有时甚至将前三角完全覆盖(图2)，先尝试显露胆总管十二指肠上段与Rouviere沟，并以此为解剖参照，再直接用吸引器以推、拨、冲、吸钝性分离或分离钳紧贴胆囊壁撕开半透明的粘连带[9]，必要时辅助电钩电凝切开，直至显露胆囊前三角。(3)胆囊壶腹固定无法推动或提起，可直接主动切开壶腹表面，取出结石，凹陷入肝实质内的胆囊壁保留(图3～图5)，还可以切开部位为参照，辨清胆囊管开口及胆囊三角各组成部分的解剖关系。(4)如上述方法未能显露胆囊三角，其结构无法准确辨认，则逆行切除胆囊。(5)探查后或分离解剖过程中高度怀疑胆囊管变异时，先按上述方法处理胆囊三角，离断胆囊管前确认胆囊与胆总管之间相连的唯一结构，此时如仍不能辨清胆囊管走向，可直接由胆囊底体部开始逆行游离胆囊，直至胆囊完全游离，此时可准确辨认胆囊管汇合部位。(6)对于低位汇合或汇合至胆总管左侧的胆囊管，无需完全分离至汇合部，可先夹闭胆囊管远端，切开胆囊管(切开范围约为其直径的1/2)，用分离钳由汇合部或胆总管开始向胆囊管切开部位试夹，可见胆汁由切开部位顺畅流出，确认胆囊管内无结石残留，即可夹闭胆囊管。(7)术毕常规放置腹腔引流管。

2 结 果

100例成功完成LC，3例行腹腔镜胆囊大部切除术，2例(1.9%)中转开腹，其中1例贯穿胆囊前后三角时胆囊动脉损伤出血，1例胆囊床肝中静脉属支损伤出血。105例患者胆囊均与十二指肠球部、大网膜、横结肠等组织器官有不同程度粘连，术中均加行腹腔粘连松解术。术中由底体部开始逆向游离至胆囊三角(逆行切除胆囊)30例，直接从胆囊管开始游离胆囊三角(顺行切除胆囊)17例，优先解剖游离后三角再游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部、体部胆囊床(顺逆结合法切除胆囊)58例。术中胆囊前后三角安全贯穿74例，主动切开胆囊壶腹部25例。53例胆囊充血水肿呈急性炎症改变，52例胆囊呈慢性炎症改变(其中慢性萎缩性胆囊炎22例)，胆囊管解剖变异8例(1例与肝总管低位汇合，2例汇合于肝总管正前方，3例汇合于肝总管左侧，1例汇合于肝总管后方，1例与肝总管高位汇合)，胆囊壶腹部结石嵌顿29例，胆囊壶腹部形态位置改变72例。术中失血量平均(48±25)mL，术中胆囊动脉出血19例，胆囊床肝中静脉属支损伤出血3例，术中无胆管、门静脉损伤发生，手术时间平均(90±26)min，腹腔引流管于术后2～4 d拔除。术后病检胆囊结石伴急性胆囊炎53例，胆囊结石伴慢性胆囊炎52例。术后无出血、腹腔感染、切口感染等并发症发生。术后肝功能异常(转氨酶升高)23例，经护肝治疗后恢复正常。105例均痊愈出院。

3 讨 论

胆囊三角解剖结构的显露与准确判断是安全施行困难LC的前提，术中实现准确辨别与判断，除需要良好的视野外，灵活寻找具有指引作用的解剖标志也十分重要。研究报道，Rouviere沟对胆囊后三角游离平面有指引作用[7]，本组105例患者术中均先尝试显露胆囊后三角与Rouviere沟，其中58例在Rouviere沟指引下优先游离后三角，均无胆管损伤发生，再次表明在Rouviere沟平面以上优先游离后三角可有效预防右肝管与肝总管损伤[7]。自胆囊体部或壶腹开始向胆囊前三角方向切开表面浆膜，钝锐结合游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部、体部胆囊床，此举不仅可进一步敞开显露胆囊前三角，而且还可避免胆囊三角这一常见易出血区域的操作，减少出血，即使术中发生出血，由于前三角平面已敞开扩大，空间、视野均较开阔，术中止血操作也变得相对容易。胆囊前后三角安全贯穿是胆囊三角分离解剖取得突破进展的重要标志，本研究中胆囊前后三角安全贯穿74例。但当肝总管与胆囊壶腹部或胆囊管存在致密粘连或牵拉致肝总管走行偏右时，游离方向过于靠左侧极可能贯通的不是胆囊前后三角，而是肝总管左侧，此时如未识别，可能将肝总管或胆总管误认为胆囊管夹闭，进而导致胆管损伤。因此，胆囊三角贯穿的方向也十分重要。本组贯穿前均先尝试游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部与体部胆囊床，进一步敞开显露胆囊三角，既为进一步游离胆囊三角提供了良好的视野，也有助于胆囊前后三角的安全贯穿。

图1 显露Rouviere沟、后三角，切开后三角表面浆膜并适当游离 图2 胆囊壶腹部向左上与肝实质、肝总管、胆总管致密粘连，完全覆盖前三角

图3 结石将胆囊壶腹向肝脏实质内推挤(白色箭头)，致胆囊壶腹部分凹陷入肝实质内，且与门静脉右支毗邻(蓝色箭头)，直接于壶腹表面切开(白色虚线为切开沿线)，取出结石，贯穿前后三角后显露毗邻的 图4 术前MRI平扫示胆囊明显萎缩变小，胆囊壶腹部结石凹陷于肝实质内，胆囊壶腹部与门静脉右前分支毗邻(与图3同一病例)门静脉右前分支。

图5 白色箭头示胆囊壶腹凹陷入肝实质内，可致其与肝中静脉属支毗邻

胆囊壶腹是LC术中分离解剖的重要部位与参照标志，其分离解剖已得到广泛关注与研究[10-11]，但少有针对胆囊壶腹形态位置变化的报道。本组105例患者中，72例(68.6%)有胆囊壶腹部形态改变，这表明当胆囊壶腹部形态位置发生改变时，预示胆囊三角分离解剖可能存在困难，尤其当胆囊壶腹凹陷入肝实质内时，可致其与门静脉右前分支及肝中静脉属支毗邻，此时游离凹陷入肝实质内的胆囊壶腹极易发生不易控制的出血。针对此种情况，主动切开壶腹部取尽壶腹部结石，保留凹陷入肝实质内的部分胆囊壁，有效避免了血管损伤。值得注意的是，急慢性胆囊炎、胆囊壶腹部形态位置变化、胆囊三角致密粘连等因素往往是同时存在的，单纯使用常规方法分离解剖难以有效，本组仅17例按常规方法游离胆囊管后离断胆囊管(顺行切除胆囊)；58例切开胆囊三角前后浆膜后，优先游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部、体部胆囊床，然后顺逆结合法切除胆囊。研究报道，胆囊床肝中静脉属支主要分布于胆囊纵轴右侧(45.1%)[12]，因此，相较直接游离胆囊三角，优先游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部与体部胆囊床，可有效减少出血、损伤的发生，也为下一步顺逆结合法切除胆囊创造有利条件。但本组仍有19例术中发生胆囊动脉出血，18例腔镜下成功止血，1例发生在胆囊前后三角贯穿时，出血部位邻近肝总管起始部位，且出血速度快，有效压迫止血后中转开腹。这提示LC困难时较易发生出血，术中需高度警惕胆囊动脉出血。安全施行困难LC，胆囊床游离层次也是十分重要的。本组105例患者中，胆囊床肝中静脉属支损伤出血3例(均位于胆囊纵轴右侧)，且1例因胆囊床肝中静脉属支损伤出血而中转开腹，其主要原因是术中胆囊显著急慢性炎症改变、视野不清致游离层次不易把握，游离过深从而损伤出血。需要强调的是，当胆囊三角敞开后，不宜急于离断胆囊管，而是以电钩、分离钳等进一步精细化处理胆囊三角内的脂肪组织与纤维条索，辨清胆囊三角的解剖关系，以警惕胆囊管及迷走胆管等解剖变异，本组中8例患者胆囊管解剖变异，7例于术中发现，1例术前MRCP检查提示胆囊管与肝总管低位汇合。表明精细化处理胆囊三角有助于术中准确识别解剖变异，可有效预防胆管损伤。

针对困难性LC，除分离解剖方法与技巧外，手术策略也十分重要，如果确实无法解剖胆囊三角，或强行分离解剖胆囊三角极有可能造成误损伤时，不可强行解剖，此时可逆行腹腔镜胆囊大部切除术。研究报道，对于胆囊三角区域粘连致密的病例，行胆囊大部切除术是安全、有效的[13]。腹腔镜下处理困难时，应及时中转开腹，本组3例行腹腔镜胆囊大部切除术，2例因止血困难中转开腹，确保了手术的安全。

总之，LC困难往往由多种因素形成，尤其术中胆囊三角情况变化不定。因此，困难LC分离解剖方法与技巧应遵循个体化原则，综合运用各种解剖技巧与方法，术中灵活寻找并准确识别胆囊三角关键解剖标志是安全分离解剖的前提；钝锐结合、顺逆结合、在Rouviere沟平面以上优先游离后三角、优先游离胆囊纵轴左侧胆囊壶腹部与体部胆囊床、遵循正确的游离层次等均利于安全施行困难LC，预防与避免胆管及血管损伤贯穿于手术操作的全过程，必要时可行胆囊大部切除，镜下处理困难时应及时中转开腹。