李世宪，张宏伟，曹 慧，殷易钰，邹华新，张腾飞，朱 肖

(徐州市儿童医院，江苏 徐州，221000)

小儿食管裂孔疝多为食管裂孔先天性发育不全所致，导致小儿反复呕吐、反流误吸及肺炎,对于较大缺损的患儿，往往压迫胸腔脏器，因此对于内科保守效果欠佳的患儿，需外科手术矫正。2008年8月至2018年8月我院收治小儿食管裂孔疝30例，取得满意疗效。现将体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例患儿中男20例，女10例；8个月～3岁；本组患儿临床表现均为反复呕吐、肺炎，长时间呕吐可有体重不增或营养不良；术前均予以碘油消化道造影，见贲门、部分胃底位于胸腔内，胃食管反流明显。13例行胸片检查，膈上贲门食管处可见阴影。其中15例行开腹食管裂孔疝修补术+胃底折叠术(开腹组)，15例行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术(腹腔镜组)，两组患儿性别、年龄、体重差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 术前积极纠正营养不良、水电解质紊乱，保持内环境相对稳定，必要时输注白蛋白、红细胞悬液，术前均接受禁食与胃肠减压，同时予以奥美拉唑抑制胃酸药物治疗。腹腔镜组：常规全麻，患儿取平卧位，铺巾，导尿。脐部纵行切开脐环，置入腹腔镜，直视下右上腹穿刺2枚5 mm Trocar，左中腹穿刺5 mm Trocar，分别置入弯钳，探查腹腔。电钩切开左肝三角韧带，游离肝脏左叶，慕丝线经过腹壁，左侧膈面进入肝下，经肝圆韧带、右侧腹壁引出，悬吊肝脏，显露膈面(图1)，用LigaSure血管闭合器及电钩离断胃脾韧带、胃结肠韧带、脾膈韧带，向左上方牵起胃底部，显露食管裂孔，见膈肌食管裂孔松弛、扩大，胃底部由该裂孔向上疝入胸腔。将胃底牵拉入腹腔，电钩游离膈食管韧带(注意保护好食管右后方迷走神经)，显露左右膈肌脚，游离出腹腔食管段3 cm，用2-0丝线缝合左右侧膈肌脚3针，使缝合的食管裂孔可容纳食指(图2)，将食管与膈肌固定两针，胃底部顺时针方向由食管左后方向右前方包绕腹腔食管段、胃食管连接处270度(图3)，将右侧胃底浆肌层、食管肌层3-0不可吸收线间断固定，包绕腹腔食管段长度2 cm。探查腹腔无活动性出血，包裹胃食管无缺血，清点器械敷料后拔除Trocar，医用胶粘合切口，缝合脐环。开腹组：全麻成功后，常规消毒铺巾，右侧肋缘下做10 cm切口，逐层入腹，手术步骤与腹腔镜组一致，术毕清点器械敷料后逐层关腹。

表1 两组患儿临床资料的比较

图1 慕丝缝线悬吊肝脏 图2 用2-0不可吸收线缝合两侧膈肌脚 图3 胃底经食管后包裹270度

1.3 观察指标 分别于术后第1天、第5天抽取空腹静脉血2 mL，测量血常规+C反应蛋白(c reactive protein,CRP)，同时记录两组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间(即术后肛门排气排便时间)、术后住院时间及并发症。

2 结 果

两组患儿均痊愈出院。两组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05),但术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

术前两组CRP差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，两组均较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但腹腔镜组低于开腹组,差异有统计学意义。见表3。

表2 两组患儿手术相关指标的比较

表3 两组患儿手术前后CRP变化的比较

3 讨 论

小儿食管裂孔疝由于膈食管裂孔先天性发育不全，导致腹腔内容物疝入胸腔，从而出现临床症状，患儿多表现为呕吐、反复咳喘等呼吸道症状，甚至反流误吸引起化学性肺炎，从而导致不同程度的营养不良及水电解质平衡紊乱[1]。术前应积极纠正水电解质紊乱及较严重的营养不良，以提高患儿对手术的耐受性。本组患儿术前具有不同程度的营养不良、电解质紊乱，术前均积极纠正。食管裂孔疝发病较隐匿，除非出现嵌顿，往往诊断较延迟，部分患儿反复出现肺炎,就诊时胸片多发现膈肌有异样阴影，本组13例患儿以胸片异常就诊，行上消化道造影均见贲门、部分胃底位于胸腔内，可见胃食管反流明显。

小儿食管裂孔疝是小儿呕吐的原因之一，新生儿期多为滑动性食管裂孔疝，一般无需手术治疗，经非手术治疗症状多可缓解；非手术治疗仍无法缓解且伴有严重并发症(如反复的肺炎、呕吐、出血等)往往需要外科手术干预。食管裂孔疝不论采取哪种术式均需解决以下问题：(1)将贲门复位至膈肌以下，同时保留一定长度的腹腔食管段；(2)将扩大的膈肌裂孔缩小，主要通过缝合两侧膈肌脚完成；(3)建立或恢复抗胃食管反流的机制，包括重建锐性His角，必要时行Nissen胃底折叠术。如存在胃排空障碍，可行幽门成形术。

传统手术治疗小儿食管裂孔疝已日趋成熟，近年，伴随小儿腹腔镜技术的发展，国内外越来越多的临床中心采用微创治疗，腹腔镜手术逐渐成为治疗食管裂孔疝的金标准[2-4]。传统开腹手术常需于上腹做较大横切口，切断较多腹壁肌层，术中显露食管裂孔、深部分离、缝合食管裂孔时较困难，加之腹壁创面广泛，术后增加了肠管与腹壁的粘连发生率，肠功能恢复慢，且腹壁疤痕明显，影响美观，而对于营养不良的患儿，有切口裂开隐患。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术无需传统开腹，仅于腹部做4个5 mm切口，对腹壁肌层、周围组织损伤小，具有放大作用，手术视野清晰，可明显缩短手术时间，术后康复快，肠粘连程度相对较轻，已得到多个临床中心的证实[5-7]。本研究中，两组出血量、手术时间、肠功能恢复时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)；但术后并发症两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本数量较小有关，仍需进一步总结、积累。

任何术式均会导致人体产生不同程度的应激反应，其结果可能受多种因素影响，但基本过程与一般应激相同，而CRP是一种由肝脏合成的急性相反应蛋白，其水平与手术创伤、应激程度呈正相关，创伤与应激水平越严重，CRP升高越明显，因此其可作为机体创伤、应激程度的评估指标[8]。本研究结果进一步表明，两组患儿术后CRP水平均明显升高，但腹腔镜组低于开腹组,差异有统计学意义。表明腹腔镜手术的应激反应较开腹手术轻。

腹腔镜手术治疗小儿食管裂孔疝需注意的问题：(1)术中应充分游离腹腔食管段2～3 cm，游离食管右侧的膈食管韧带时尽量远离食管壁，以保护迷走神经，以免术后出现胃动力功能障碍、食管壁损伤甚至术后穿孔[9]。(2)游离缝合两侧膈肌脚时应宽松，早期3例患儿于术后1个月左右复发，再次手术证实由于缝合食管裂孔后，预留较大，导致复发，但也不能太紧，太紧进食后可能出现吞咽困难、不能打饱嗝。(3)胃底折叠时，文献报道360度包绕即Nissen、改良的Thal手术，其包绕范围大于180度，同样起到比较有效的抗反流效果[10-11]。本组均未行360度包裹食管，而行270度包裹，笔者认为，包裹后可重建锐性His角，也可起到防止胃食管反流的效果，同时不至于出现包裹食管太紧，导致术后出现吞咽困难等临床症状。

总之，在腹腔镜技术熟练、严格掌握适应证的前提下，腹腔镜手术治疗小儿食管裂孔疝具有视野放大、更加快捷、应激反应轻、术后机体恢复快、住院时间短等优点，是治疗小儿食管裂孔疝较为安全、可行的手术方法。