王明刚

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京，100043)

自1987年法国医生Mouret成功完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术[1]，微创外科得到了广大医生的认可，20余年间获得飞速发展，目前已普及到各个外科领域[2]。相较传统开放手术，腹腔镜技术学习曲线长，操作难度相对较大[3]。因此，发达国家对腹腔镜外科医师的培训已建立了严格质量控制制度，并制定了严格的资格论证体系[4]。我国目前建立的腹腔镜培训体系及相关评价标准尚不完善，各地区、各院校，甚至是不同医院间的中青年医师腔镜手术的培训都存在不同。

目前我国关于青年外科医师腹腔镜技术的培训方法有不同看法，传统腹腔镜技术基本功包括镜下持物传递、剪切、缝合、打结、建立气腹、分离、电凝、切割闭合、吻合等，可通过模拟仿真培训设备或动物实验积累临床前经验。经过前期经验积累，进入临床后可首先观摩手术录像，由扶镜手开始积累经验，并逐步开展简单的腹腔镜手术，如胆囊切除术、阑尾切除术等。腹腔镜基本技术可通过刻苦训练逐步积累经验，但由于不同地域、不同等级医院等资源并不能共享，导致青年外科医生进入临床后并不能全面、系统地了解腹腔镜手术过程，对我国腹腔镜外科技术的发展水平缺乏理性认识，这显然并不利于我国微创外科事业的发展。目前，微创外科的发展日趋规范化，微创手术相应推出了各自的标准化指南[5]。因此，为给广大疝外科青年医师提供经验交流、学习的平台，同时探索通过组织视频大赛的方式提高腹腔镜微创技术培训质量与效果的意义，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组联合中华医学会内镜与腹腔镜外科学组成立的国内致力于腹腔镜疝修补技术规范化推广的大中华腔镜疝外科学院开展了相关技术推广工作，2015年9月至2016年7月举办了全国腹腔镜腹股沟疝修补手术的视频大赛，旨在为全国青年疝外科医生提供展示自己的平台，分享手术经验，促进腹腔镜疝外科手术标准化的推行，最终促进我国微创外科事业、疝外科事业的发展，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 参与本次腹腔镜腹股沟疝修补手术视频大赛调查的医师共计88人，男84人(95%)，女4人(5%)，来自于16个省份、23个不同地区。见图1。20～30岁3人(3%)，31～40岁44人(50%)，41～50岁41人(47%)；初级职称3人(3%)，中级职称31人(35%)，高级职称54人(62%)；学士31人(35%)，硕士36人(41%)，博士及以上21人(24%)；二级医院11人(13%)，三级医院77人(87%)。开展腹腔镜手术时间1年内5人(6%)，1～2年18人(20%)，3～5年34人(39%)，5年以上31人(35%)。年度腹腔镜手术例数20例以下3人(3%)，20～50例15人(17%)，51～100例21人(24%)，100例以上49人(56%)。79人参赛前曾学习手术录像。

图1 参赛人员地域构成比

1.2 评价方法 正式比赛前通过调查问卷的方法，让每一位参赛选手对自己的手术视频进行评价，共计10个项目10分，采取中位数±标准差的形式表示。比赛结束后再次发放同样的问卷，让参赛选手再次对自己的手术视频进行评价，结果以中位数±标准差的形式表示。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料采取配对t检验，检验水平α=0.05。

2 结 果

本次调查共发出问卷89份，回收有效问卷88份。通过统计学结果，选手分为两组。第一组选手的赛后评分高于赛前评分，共77人，赛前个人评分为(6.1±1.5)，赛后个人评分为(7.6±1.2)，差异有统计学意义(P<0.05)。第二组选手的赛后评分低于赛前评分，共11人，赛前个人评分为(7.1±1.2)，赛后评分为(5.1±1.3)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

微创手术的发展日新月异，成为外科手术的发展趋势，成功颠覆了只有主刀与第一助手才能看清术野的情况，使其他参观学习的外科医生以完全相同的角度学习解剖层次，更直接地理解术者的手术理念及操作方法。微创手术并不仅仅指切口微小，更深层次意味着手术操作层面及功能层面上的微小创伤[6]。腹腔镜技术需要扎实的基本功、标准化的操作、熟练的技巧，即使表面切口极小，但由于操作水平、方法参差不齐，可能导致手术操作区域的创伤较开放手术更大，这与微创宗旨是相违背的[7]。因此对于全国各地致力于微创外科事业的外科医生，尤其青年外科医生，需要一种新方法来提高腹腔镜操作水平，促进标准化操作流程的推广，便于全国各地外科医生互相交流手术经验，为我国微创外科事业的发展开拓新的道路。

3.1 促进腹腔镜腹股沟疝修补手术标准化推广，加强医院间交流合作 作为微创手术的代表，腹腔镜手术在我国具有较高的普及程度，县级医院都已具备腹腔镜手术设备，然而手术医师的培养并未达到相同的发展程度[8]。本次视频大赛共涉及16个省份、23个不同地区、多家不同等级医院的医生，97%的参赛者年龄大于30岁、职称为中级及以上，94%的参赛者工作5年以上，80%的参赛者年手术例数大于50台，他们具有不同的年资、不同的微创手术经验、不同的手术理念。通过大赛我们发现，他们在手术方式选择、操作方法、数量程度等方面存在明显差异，水平高低不一。对于腹腔镜腹股沟疝手术选择，63%的科室以经腹腔腹膜前修补术[9]为首选，24%以完全腹膜外腹股沟疝修补术[10]为首选，13%没有明显区别。这种差异，可能因适应证选择引起，也可能由于术者手术习惯及熟练程度造成。

通过本次手术视频大赛，不同地域的医生展示了不同的手术选择、手术技巧，使其他参赛选手及在屏幕前探讨学习的医生有了更深层次的认识。通过对腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南对经腹腔腹膜前修补术、完全腹膜外腹股沟疝修补术手术操作规范化的分析，并结合本次视频大赛结果，87%的选手认为自己在视频大赛中有所收获，通过对比全国各地的医生后对自己有了全新的认识，认为赛前个人评分偏低，绝大部分操作符合规范化操作标准，差异有统计学意义(P<0.05)；13%的选手认为自己仍有提升空间，规范化操作有待进一步磨炼，自我评价偏高，差异有统计学意义(P<0.05)。目前腹腔镜腹股沟疝规范化操作需进一步跟进，全国各地的外科医生仍具有不同的操作方法与习惯。本次视频大赛旨在推进标准化手术操作，最大程度提高全国医生的手术水平，为腹股沟疝患者提供最佳的手术治疗，提高手术成功率，降低并发症发生率。另一方面，促进不同地区、不同等级医院科室间交流合作，最大程度分享医疗资源、科研成果，这是实现医院与科室发展、提高人才培养质量所必须的，能更好地为广大患者提供优质的医疗服务。

3.2 优化培训体系与培训模式，促进微创手术的培训改革 腹腔镜手术与开放手术各有优势，对于青年医师的培养，似乎以开放手术为基础逐步过渡至腹腔镜手术是合理的，微创外科需要良好的开放手术基础，如果没有扎实的开放手术基本功，如果腹腔镜手术中出现大出血等严重并发症则不能很好的处理，可能危及患者生命[11]。因此，对于微创外科医师的培训，开放手术是基础，腹腔镜技术应作为更高级的技术。过渡至腹腔镜手术后，便有了不同选择，可通过学习手术视频、观摩手术等方法[12]进行提高。

本次手术视频大赛展示了广大外科医生深厚的专业理论知识、扎实的外科基本功、熟练的专业技能，是一个医生及科室水平的综合体现。各位参赛医生不仅需要精通腹腔镜腹股沟疝修补术，还需要经过系统的微创外科培训，学习曲线较长。因此，本次手术视频大赛的举办，融入了专业教学的理论基础。专业教学与技能大赛机制融会贯通，实现协同性发展，并锻炼造就了一批优秀的疝外科专业医生，分享了各自的培训方法及培训模式，尝试将技能大赛与专业教学互相对接，为广大青年微创外科医师的培训提供了新的理念与思路，以视频大赛为媒介，将微创外科领域的新技术、新发展融入到外科医师的培训教学中。

3.3 深化微创外科内涵建设、提升专业知名度，促进微创外科可持续发展 本次手术视频大赛对微创外科建设的影响是多方面的，这些影响在微创外科专业发展过程中会起到较大的促进作用。通过手术视频大赛，微创外科领域重新审视专业人才培养的目标与定位，医院、科室间建立了初步合作关系，更深入的了解全国各地外科医生的水平层次、培训需求，调整、拓展专业方向，优化专业布局，为专业的科学规划、精准的定位奠定了基础。在大赛组织与选拔参赛者的过程中，积极引导、广泛宣传，使全国各地不同层次的医生关注、参与到大赛中，广大外科医生对视频大赛的关注度高、参与热情高、认可度高，通过前期准备、手术操作及视频制作等环节，参赛者普遍认为在微创外科专业理论知识与实践操作方面的能力均得到了不同程度的提升，而且通过本次大赛，全面带动培训体系改革、医院间相互合作、培训教学水平不断提升。参赛选手在获奖的同时，提升了医院、科室的知名度，激发了广大外科医师对微创外科的热爱，为微创外科专业的发展营造了良好的氛围与环境，为专业的进一步发展提供了坚实的基础与保障。

微创外科事业的发展已成为必然之势，普外科青年医生的培养必须注重掌握腹腔镜技术，也要求相关培训机构在更短的时间内完成培训过程，这就需要在常规培训的同时，开拓一种新的培训模式，探索并建立符合我国腔镜技术的培养新模式，以临床工作为驱动，采用“标准化、自主化、实践化”的模式及多样的教学方法，做到专业理论与实践操作相结合，加强互动交流，着力于提升广大微创外科医生的知识水平、手术能力，同时注重培养外科医生的综合职业素质，包括团队协作能力、计划与执行能力、沟通能力与创新能力等，为促进微创外科事业的发展奠定坚实稳固的基础。