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(北京大学航天临床医学院影像科，北京 100049)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)是一种罕见疾病，以胶冻状黏液样腹腔积液为特征；原发肿瘤最常见于阑尾，偶见于卵巢、结直肠、胆囊、胃、胰腺、输卵管、脐尿管、肺和乳腺等；原发肿瘤破裂后，黏液外流，黏液细胞种植于腹膜、网膜及脏器表面，形成大小不等的黏液胶冻状肿物，即假黏液瘤[1-2]。肿瘤细胞减灭术及联合或不联合腹腔热灌注化疗是治疗PMP的主要方法，治疗效果取决于能否实现细胞减灭，术前准确预估是否能完成肿瘤细胞减灭术有重要意义[3]。腹膜癌指数(peritoneal cancer index, PCI)是评估肿瘤大小及分布的重要参数，反映肿瘤在腹盆腔的分布范围及其严重程度，且是与预后相关的独立因素[4]。术前准确评估PCI可避免不必要的开腹手术[5]。MSCT是临床常用的无创性检查手段，有研究[6]表明MSCT评估腹膜癌有一定价值，但目前关于MSCT评估PMP PCI的研究较少。本研究探讨术前应用MSCT评估PMP PCI的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2018年2月于我院接受手术治疗并经病理证实的108例PMP患者，男38例，女70例，年龄19～78岁，平均(56.5±11.5)岁；其中80例低级别PMP，28例高级别PMP；103例原发灶位于阑尾，5例位于卵巢。纳入标准：①图像质量良好；②术中接受PCI评分；③为首次手术或复发后手术；④MSCT检查和手术间隔时间不超过2周。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed VCT扫描仪，嘱患者仰卧，扫描范围由隔顶至耻骨联合平面；先行平扫，管电压120 kV，管电流200～320 mAs，准直器0.625 mm，层厚5 mm，螺距1.375∶1，管球转速0.8 s/rot；嘱患者口服复方泛影葡胺溶液1 500 ml，采用高压注射器以3 ml/s注射碘普罗胺(300 mgI/ml)70 ml，后推注40 ml生理盐水，行动脉期(25～30 s)和静脉期(60～70 s)扫描。

1.3 图像分析 由1名放射科医师独立盲法分析所有图像，观察肿瘤位置、形态、大小及增强程度。MSCT评估参照PCI评分方法(MSCT-PCI评分)，其中0为大网膜区、1为肝区、2为小网膜囊区、3为脾区、4为降结肠区、5为左髂区、6为盆腔区、7为右髂区、8为升结肠区，9～12为小肠区；MSCT图像上难以区分空回肠，故以脐为中心，将小肠区分为9左上区、10左下区、11右上区、12右下区。每区评分等级为0～3分，0分为无肉眼可见肿瘤，1分为肿瘤最大径<0.5 cm，2分为肿瘤最大径0.5～5.0 cm，3分为肿瘤最大径>5.0 cm或可见融合性病变；以1～3分视为阳性，0分为阴性；选取每区最大肿瘤进行测量，13个区总分最高为39分。术中根据文献[7]的方法对108例患者进行PCI评分。根据计算机随机数字法随机抽取50例患者，由另1名放射科医师同期阅片。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以手术结果为金标准，计算MSCT诊断不同区域阳性病灶的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，以及MSCT对不同大小病灶的检出率。采用Kappa检验分析MSCT-PCI与术中PCI评分及2名观察者间PMP不同病变区域MSCT-PCI评分的一致性，其中Kappa值≤0.20为一致性较低，>0.20～0.40为一致性一般，<0.40～0.60为一致性中等，>0.60～0.80为一致性较高，>0.80为一致性高。

2 结果

2.1 一致性分析 108例中，MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性比较见表1。其中1～3区的一致性较高，0、4～9区的一致性中等(图1、2)，10～12区的一致性一般(图3)。2名观察者间不同病变区域MSCT-PCI评分的一致性比较见表2，其中0、4、7区的一致性高，1～3、5、8～10区的一致性较高，6、11、12区的一致性中等。

2.2 MSCT诊断不同区域PMP的效能 MSCT诊断不同区域PMP的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表3。MSCT对最大径<0.5 cm的病灶检出率为57.69%(90/156)，0.5～5.0 cm病灶的检出率为93.41%(241/258)，>5 cm病灶的检出率为98.81%(830/840)。

3 讨论

PMP为罕见疾病，CT表现为囊性包块及腹腔积液内粗细不均的线条状分隔，肝脾表面扇形压迹，增强扫描轻度强化或不强化[8]。影响PMP预后的因素包括病理类型、手术前评分、PCI及完全细胞减灭术分数[9]。术前准确评估PCI，可为选择合理的治疗方式提供重要信息。本研究108例中，1～3区术前MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性较高，0、4～8及9区术前MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性中等，提示MSCT-PCI评分能较准确地反映术中实际情况。10～12区PMP术前MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性一般，与既往研究[10]结果较为一致，原因可能是：①对于小肠区是以脐为中心，分为上下左右4个象限来评估，与术中对空回肠评价存在一定差异；②二次手术或多次手术时，小肠及系膜排列紊乱，可致小肠区评分符合度较低；③肠区淋巴结有时会对诊断造成干扰；④部分患者肿瘤与大量黏液腹腔积液混杂，难以区分；⑤MSCT难以检出小病灶。

表1 PMP患者MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性比较(分，±s)

表1 PMP患者MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性比较(分，±s)

类别0123456MSCT-PCI评分2.36±1.142.47±1.022.41±1.062.36±1.052.08±1.172.26±0.992.54±0.90术中PCI评分2.40±1.062.48±0.952.47±1.002.42±1.032.17±1.032.41±0.922.64±0.84Kappa值0.570.670.610.660.510.600.45P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001类别789101112MSCT-PCI评分2.51±0.892.30±1.051.70±1.171.77±1.171.76±1.181.85±1.16术中PCI评分2.66±0.802.45±0.931.72±1.081.78±1.111.88±1.042.11±1.00Kappa值0.490.500.450.360.320.30P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 2名观察者间不同病变区域MSCT-PCI评分的一致性比较(分，±s)

表2 2名观察者间不同病变区域MSCT-PCI评分的一致性比较(分，±s)

观察者0123456观察者12.48±1.022.58±0.882.50±0.952.42±0.952.20±1.072.38±0.902.62±0.81观察者22.50±1.002.50±0.932.50±0.932.32±0.962.22±1.092.42±0.932.78±0.65Kappa值0.910.720.780.750.840.710.57P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001观察者789101112观察者12.60±0.732.44±0.951.74±1.161.82±1.121.88±1.101.94±1.08观察者22.66±0.722.60±0.881.84±1.081.86±1.051.90±1.111.94±1.08Kappa值0.860.730.730.720.470.49P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 MSCT诊断不同区域PMP的效能[%(例)]

图1 患者男，46岁 术前MSCT示0区(大网膜区)病变弥漫分布，形成大网膜饼，MSCT-PCI与术中PCI评分均为3分 图2 患者女，61岁 术前MSCT示1区(肝区)及3区(脾区)病灶分别为5.605、6.007 cm均大于5 cm，MSCT-PCI与术中PCI评分均为3分 图3 患者女，78岁，阑尾低级别PMP A、B.轴位(A)和冠状位(B)MSCT可见大量腹腔黏液与病灶混杂，MSCT-PCI评分各区均为3分，而术中探查4～5、7～12区PCI评分均为2分

本研究中，2名观察者间0、4、7区的MSCT-PCI评分一致性高；1～3、5、8～10区的一致性较高；6、11、12区的一致性中等，提示不同阅片者间差异较小，既往关于不同观察者间MSCT-PCI评分的一致性的研究较少，仅推测观察间一致性较好[10-11]。

本研究中，MSCT对腹盆9个区阳性病灶检出的敏感度为89.69%～97.94%，小肠区敏感度为 85.71%～88.89%，而Chua等[12]提出MSCT对腹盆9个区的敏感度为51%～85%，小肠区敏感度为 21%～25%；分析原因，可能由于本研究最大径5 mm以上的病灶及融合病灶比例较高。此外，本研究中，MSCT诊断不同区域PMP的敏感度、特异度及准确率均较高，与Koh等[13]研究结果相符。

与MRI及PET相比，术前MSCT扫描价廉、方便，可为临床提供重要信息。MRI具有良好的软组织对比度，可清楚显示PMP病灶，Low等[14]采用DWI及钆增强扫描序列，较准确地完成了术前PCI评分。但MR扫描时间长，并存在呼吸伪影和肠道蠕动的影响，且大量腹腔积液信号衰减导致无法获得满意图像。Passot等[15]发现18F-FDG PET可在术前较准确地评价PCI，但其辐射量大，且对小病灶不敏感，同时费用昂贵，使其应用受限。Valle等[16]提出术前腹腔镜探查对小肠区评估较影像学方法更准确，但为有创检查，且在全腹弥漫病变及大量腹腔积液时难以实现。

综上所述，对于PMP患者肝区、脾区及小网膜囊区的术前MSCT-PCI评分与术中PCI评分一致性较高，腹盆其他区域及空肠上段区术前MSCT-PCI评分与术中PCI评分的一致性中等；不同观察者间不同区域MSCT-PCI评分的一致性中等、较高及高，提示MSCT诊断各区阳性病灶的效能均较高，可为临床制定合理治疗方案提供参考。