梁小红，周 青，柯晓艾，韩 蕾，周俊林

(兰州大学第二医院放射科 兰州大学第二临床医学院 甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030)

胃肠道炎性纤维性息肉(inflammatory fibroid polyps， IFP)又称Vanek肿瘤，其发生与血小板源生长因子受体α基因突变密切相关[1]，消化道肿瘤分类中将其归为消化道良性间叶源性肿瘤[2]。目前临床对于手术切除良性胃肠道肿瘤的利弊仍有争议[3]。胃间质瘤(gastric stromal tumor， GST)是消化道最常见的黏膜下潜在恶性间叶源性肿瘤，无论大小均建议进行早期手术切除，且对高危险度GST患者应在手术切除后给予伊马替尼治疗[4]，故术前区分胃肠道IFP和GST对于手术方案的选择至关重要。本研究回顾性分析经手术病理证实的80例GST和14例IFP的CT表现，旨在提高术前诊断准确率，为临床制定合理的手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月—2018年8月于我院经手术病理证实的80例GST患者(GST组)和14例IFP患者(IFP组)的临床、病理及CT资料。GST组男33例，女47例，年龄27～81岁，平均(57.1±11.7)岁；IFP组男6例，女8例，年龄35～78岁，平均(58.6±14.2)岁。所有患者手术前均接受CT检查，临床表现以不同程度和不同病程腹痛、腹胀及腹部不适为主，6例伴呕血或便血，3例反酸及吞咽困难。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery 750 HD CT扫描仪。扫描前所有患者均行胃肠道准备。患者取仰卧位，扫描范围从肝脏上缘至髂前上棘水平。扫描参数：平扫管电压120 kVp，采用自动毫安秒技术，管电流100～600 mA，准直器宽度0.625 mm，机架转速0.6 s/rot，螺距0.983，重建层厚及层间距均为1.25 mm。对比剂采用碘海醇(300 mgI/ml)，经肘前静脉以高压注射器团注，流率3.5～4.0 ml/s，剂量1.0 ml/kg体质量，腹主动脉监测触发阈值50 HU，分别在触发后8 s行动脉期扫描、30 s行静脉期扫描、120 s行延迟期扫描。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上腹部CT诊断经验的放射诊断医师以盲法阅片，意见有分歧时经协商达成一致。测量肿瘤最大径，观察肿瘤形态、边界、生长方式、有无钙化、囊变、出血、溃疡、肿瘤内血管及周围淋巴结转移，于增强图像中观察肿瘤强化方式(均匀或不均匀)和强化程度。将圆形或椭圆形ROI(大小10～15 mm2)手动放置于瘤体实性部位，连续测量3个层面的CT值并取其平均值，获得肿瘤平扫及3期增强的CT值。计算肿瘤静脉期CT值与平扫CT值的差值，差值<10 HU为轻度强化，10～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化[5]。在MIP图像中观察肿瘤内血管，表现为细条样明显强化，与腹腔内动脉血管强化程度相似。周围淋巴结转移均经手术病理证实，并与CT上淋巴结对应，转移淋巴结诊断标准：短轴>1 cm或具有明显增强[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计量资料以±s表示，GST组与IFP组间比较采用独立样本t检验。计数资料2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均为单发病灶，14例IFP中，位于胃窦5例，胃体小弯侧2例，胃体大弯侧4例，胃底3例；80例GST中，位于胃底44例，胃体23例，胃窦13例。

GST组与IFP组肿瘤形态、生长方式、囊变、周围淋巴结转移、肿瘤内血管、强化方式、强化程度差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组肿瘤边界、钙化、出血、溃疡差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表1和图1、2。

与IFP组比较，GST组肿瘤较大，平扫、动脉期、静脉期CT值较高，2组差异有统计学意义(P均<0.05)；2组间延迟期CT值及患者年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表2。

3 讨论

IFP是胃肠道真正的良性间质性肿瘤，整个胃肠道均可发生，以胃和小肠最常见，好发于中老年人[7-8]。

表1 GST组与IFP组CT征象比较(例)

注: —：采用Fisher确切概率法

表2 GST组与IFP组患者年龄、肿瘤最大径及各期CT值比较(±s)

表2 GST组与IFP组患者年龄、肿瘤最大径及各期CT值比较(±s)

组别年龄(岁)肿瘤最大径(cm)平扫CT值(HU)动脉期CT值(HU)静脉期CT值(HU)延迟期CT值(HU)GST组(n=80)57.1±11.75.07±1.9138.74±7.3163.19±20.4076.27±20.9274.81±15.16IFP组(n=14)58.6±14.22.12±0.7421.78±5.3241.27±6.6451.18±6.7363.19±6.77t值0.432-3.634-7.767-3.734-4.189-2.608P值0.7450.0230.0070.0320.0410.080

图1 患者男，63岁，胃窦部GST A.CT平扫示胃窦部病变呈葫芦形，边界清晰，呈软组织密度，CT值为41 HU； B.动脉期CT示病变表面黏膜呈线样强化，内部可见多发小片状低密度灶无明显强化，亦可见线样血管影，实性部分CT值为62 HU； C、D.静脉期及延迟期实性部分CT值分别为89、78 HU，病变内低密度区仍未见强化； E.冠状位动脉期CT示病变向腔内外生长； F.病理图示瘤细胞呈梭形，较致密，束状、编织状排列，胞质红染，胞核卵圆形、短杆状，轻度异性，核深染，可见核分裂象(HE，×200)

发生于胃的IFP体积通常较小，临床表现与发病部位及病变大小有关，多表现为腹痛及腹部不适。胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor， GIST)是一种潜在恶性的间质性肿瘤，可发生于整个消化道，50%～70%发生于胃，30%～45%发生于小肠[9]，好发于中老年人，临床表现以腹痛、黑便及腹部包块为主。GIST和IFP均为黏膜下肿瘤，影像学表现相似。本研究回顾性分析GST和IFP的CT征象，旨在提高对两者的术前诊断水平，为临床制定治疗方案提供依据。

3.1 肿瘤形态 本组GST组和IFP组分别有40.00%(32/80)和7.14%(1/14)呈分叶状或不规则，差异有统计学意义(P=0.001)。肿瘤形态不规则或分叶状改变与肿瘤侵袭性有关，GST较IFP更易出现不规则或分叶征象，提示前者生长更迅速，侵袭性更强。本组32例分叶或不规则GST中，25例(25/32，78.12%)病理证实为中高危险度；其肿瘤细胞增长速度不一、细胞呈侵袭性生长及各方向生长所受阻力不同可能与分叶征出现有关。而IFP形态较规则，可能与其生长缓慢、具有良性生物学行为有关。

3.2 肿瘤生长方式 本组GST组中80.00%(64/80)呈非腔内生长，而IFP均为向腔内生长，差异有统计学意义(P=0.012)。研究[10]报道，GIST肿瘤多呈膨胀性生长，可分为腔内型、腔外型及腔内外混合型3种生长方式，约75.0%为外生性生长，本组结果与之相似。多数IFP以腔内生长为主[11]，本组均为腔内生长，与既往报道[11]相符，推测可能因GST侵袭性强，可突破胃壁生长，而IFP为良性肿瘤，生长较缓慢，易向阻力较小的胃腔内生长。

3.3 肿瘤大小、囊变和强化方式 本组GST中48.75%(39/80)内部出现囊变，而IFP均无囊变，且GST肿瘤最大径大于IFP，差异均有统计学意义(P均<0.05)。GST为潜在恶性肿瘤，生长速度快，最大径较IFP大，肿瘤血供相对不足，因此内部发生坏死囊变；而IFP属良性肿瘤，生长速度慢，相对GST小，血供充足，内部坏死囊变较少。研究[12]报道50例GIST的囊变率为78%(39/50)，高于本组GST的囊变率，可能与不同危险度分级的病例数量不同有关。由于肿瘤内部成分不同，GST和IFP的强化方式也不同，前者内部坏死囊变较多，强化不均匀，而IFP强化均匀。

图2 患者女，50岁，胃窦小弯侧IFP A.CT平扫示病变呈息肉状，边界清晰，CT值为16 HU； B.动脉期CT示病变表面黏膜明显强化，胃腔面见溃疡形成，CT值为38 HU； C、D.静脉期及延迟期CT值分别为52、60 HU，延迟期病灶密度较均匀； E.冠状位动脉期CT示病变胃腔面溃疡，病变表面黏膜明显强化； F.病理图示瘤细胞围绕小动脉血管呈弥漫状、席纹状、束状排列，其间可见较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(HE，×200)

3.4 周围淋巴结转移 本组GST中17.50%(14/80)伴周围淋巴结转移，IFP均无淋巴结转移。GST为潜在恶性肿瘤，淋巴结转移率较高。有研究[12]报道GST的淋巴结转移概率为18%，本组数据与之接近。目前对IFP的报道较少，亦未见淋巴结转移[13]。

3.5 肿瘤内血管和强化程度 本组GST中53.75%(43/80)肿瘤内部可见血管影，IFP中均未见。本组40.00%(32/80)GST明显强化，IFP均为轻/中度强化，且平扫、动脉期及静脉期GST的CT值均高于IFP，与GST血供较IFP丰富相符[14]。

总之，GST多形态不规则，瘤体相对较大，平扫密度较高，以腔外生长为主、易坏死囊变及周围淋巴结转移，内部血管丰富，明显不均匀强化；IFP形态多规则，平扫密度较低，瘤体较小，坏死囊变及淋巴结转移均罕见，内部无血管，轻/中度均匀强化。以上征象可作为影像学鉴别诊断二者的参考依据。但本组IFP样本量较小，需扩大样本量进一步研究。