苏同荣, 张路遥, 高锋, 孙东辉

近年来,经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)受到外科医生越来越多的关注与应用。中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES委员会2017年于北京发布了《NOSES结直肠癌专家共识》,为NOSES手术在国内的推广和普及提供了可靠依据[1-2]。直肠癌NOSES手术的腹腔内操作部分和传统腹腔镜手术大致相同,只是直肠癌NOSES手术取标本和消化道重建方式不同,比如,镜下反穿吻合器钉座和剪裁肠系膜部分以及经直肠或阴道取标本。直肠癌NOSES手术大都和传统腹腔镜手术一样采取五孔法,我们做了技术改良,采用在肿瘤上方先切断肠管、裁剪系膜、直肠残端腔内支撑牵引法来帮助暴露视野,如此还可以减少腹部操作孔,将NOSES手术操作的微创性体现的淋漓尽致。我们已采用此方法完成4例直肠癌NOSES手术,现将操作方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例患者,2018年12月由吉林大学第一医院胃结直肠外科收治,其中男3例,女1例。女性患者56岁,为低位直肠癌,肿瘤距离肛门5 cm;3例男性患者分别为63岁、46岁和71岁,皆为中位直肠癌,肿瘤距离肛门分别为9 cm、8 cm和10 cm。4例患者术前经纤维结肠镜检查以及病理证实均为直肠腺癌,CT检查分期为T2～T3期,无系膜淋巴结及远处转移,评估均适合行NOSES手术。术前签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

在传统腹腔镜操作孔基础上,省去左侧助手的两个Trocar,观察孔与右操作孔均正常。

1.2.1 低位直肠癌手术方法 按传统腹腔镜操作游离肠系膜下血管,血管夹夹闭血管,沿外侧壁游离肠管与腹壁粘连部分,提起肿瘤上方10 cm肠管,在系膜侧用超声刀紧贴肠管切开系膜直到完全穿透系膜,然后用镜下切割器于此处把肠管切断,然后从此处开始裁剪系膜,直到肠系膜下动静脉并切断。……