樊炜静，付常庚，李 鹏，王品一，原 方，杨宝钟

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

PICC是指经外周静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，因其可减少反复静脉穿刺所致的静脉伤害，并减少化疗药物或其他刺激性药物对外周血管的刺激，保证临床用药安全，已发展成为临床常用的静脉置管术[1]。 现代研究显示，PICC穿刺术后静脉炎的发生率为5.7%～32.3%[2]，多发生于置管后5d内，最常发生于穿刺后的48～72 h[3-4]。静脉炎的发生既给患者带来了痛苦，也给临床治疗的实施增加了难度[5]。近年来国内外的医务工作者为静脉炎的防护做了大量工作，目前对于静脉炎常规护理的方法有湿热敷、硫酸镁湿敷、物理治疗等，但效果并不确切。如意金黄散作为《外科正宗》[6]中的经典方剂，实为古今疮科之圣药[7]，临床将其应用于静脉炎的治疗中取得显著疗效[8-9]。如意金黄散应用于静脉炎的预防工作，其效果明显优于现阶段常规护理方法，是中医治未病“未病先防”理念在血管病领域的体现。现对如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎与常规静脉炎护理方法的临床有效性进行Meta分析，采用客观科学证据系统评价其临床疗效，以期指导临床。

1 资料与方法

本次研究严格按照the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses Statement (PRISMA)的要求，并使用了PRISMA-P and PRISMA checklist。

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(RCTs)；病例资料基本完整无脱落；国家及语言均不限。

1.1.2 研究对象 临床治疗中进行PICC置管的患者，诊断标准被定义为目前任何静脉炎诊断的公认标准；不受种族、性别、年龄的限制。

1.1.3 干预措施 对照组：常规静脉炎护理方法(包括常规护理换药、毛巾湿热敷、50%硫酸镁湿敷及使用喜疗妥涂抹)。观察组：如意金黄散外敷(包括蜂蜜调、茶叶调、香油调、醋调及联合其他物理或化学方式)，不考虑具体制剂类型。疗程：10天以内。

1.1.4 结局指标 静脉炎发生率(静脉炎程度判断具体标准参照美国静脉输液护理学会关于静脉炎程度的判断标准[10])。

1.1.5 排除标准 文献本身存在方案不合理、资料不全、数据有误等；重复发表。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、维普、万方7个中英文数据库，查找与如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎的随机对照试验相关的文献，检索时间限制为自建库至2017年12月。中文检索词包括如意金黄散、如意金黄膏、金黄散、金黄膏、金黄如意散、预防、防治、PICC、PICC置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、静脉炎、机械性静脉炎等。英文检索词包括ruyi jinhuang powder、ruyi jinhuang san、golden yellow paste、Phlebophlogosis、phlebitis、Phlebitides、Periphlebitis、Periphlebitides、Catheterization,Peripheral、Peripheral Catheterization、Catheterizations,Peripheral、Peripheral Catheterizations、Catheterization,Bronchial、Bronchial Catheterization、Bronchial Catheterizations、Catheterizations,Bronchial、Peripherally Inserted Central Catheter Line Insertion、PICC Placement、PICC Placements、Placement,PICC、Placements,PICC、PICC Line Placement、PICC Line Placements、Placement,PICC Line、Placements,PICC Line、PICC Line Catheterization、Catheterization,PICC Line、Catheterizations,PICC Line、PICC Line Catheterizations、Catheterization,Peripheral Arterial、Peripheral Arterial Catheterization、Arterial Catheterizations,Peripheral、Catheterizations,Peripheral Arterial、Peripheral Arterial Catheterizations、Arterial Catheterization,Peripheral、Peripheral Venous Catheterization、Catheterizations,Peripheral Venous、Peripheral Venous Catheterizations、Venous Catheterizations,Peripheral、Venous Catheterization,Peripheral、Catheterization,Peripheral Venous。手工检索国内核心期刊杂志如《世界中西医结合杂志》《中医杂志》《中华护理杂志》等，查找会议论文及学位论文，通过搜索引擎及门户网站搜索相关灰色文献，以确保检索的系统和完整。

PubMed的具体检索策略如下：

#1 Search (Phlebophlogosis [Title/Abstract]) OR phlebitis [Title/Abstract]) OR Phlebitides[Title/ Abstract]) OR Periphlebitis [Title/Abstract])OR Periphlebitides [Title/Abstract]

#2 Search (((ruyi jinhuang powder [Title/Abstract]) OR (ruyi jinhuang san [Title/Abstract]) OR (golden yellow paste [Title/Abstract]

#3 Search (Peripheral Catheterization[Title/Abstract]) OR Catheterizations,Peripheral[Title/Abstract]) OR Peripheral Catheterizations[Title/Abstract]) OR Catheterization,Bronchial[Title/Abstract]) OR Bronchial Catheterization[Title/Abstract]) OR Bronchial Catheterizations[Title/Abstract]) OR Catheterizations,Bronchial[Title/Abstract]) OR Peripherally Inserted Central Catheter Line Insertion[Title/Abstract]) OR PICC Placement[Title/Abstract]) OR PICC Placements[Title/Abstract]) OR Placement,PICC[Title/Abstract]) OR Placements,PICC[Title/Abstract]) OR PICC Line Placement[Title/Abstract]) OR PICC Line Placements[Title/Abstract]) OR Placement,PICC Line[Title/Abstract]) OR Placements,PICC Line[Title/Abstract]) OR PICC Line Catheterization[Title/Abstract]) OR Catheterization,PICC Line[Title/Abstract]) OR Catheterizations,PICC Line[Title/Abstract]) OR PICC Line Catheterizations[Title/Abstract]) OR Catheterization,Peripheral Arterial[Title/Abstract]) OR Peripheral Arterial Catheterization[Title/Abstract]) OR Arterial Catheterizations,Peripheral[Title/Abstract]) OR Catheterizations,Peripheral Arterial[Title/Abstract]) OR Peripheral Arterial Catheterizations[Title/Abstract]) OR Arterial Catheterization,Peripheral[Title/Abstract]) OR Peripheral Venous Catheterization[Title/Abstract]) OR Catheterizations,Peripheral Venous[Title/Abstract]) OR Peripheral Venous Catheterizations[Title/Abstract]) OR Venous Catheterizations,Peripheral[Title/Abstract]) OR Venous Catheterization,Peripheral[Title/Abstract]) OR Catheterization,Peripheral Venous[Title/Abstract]#4 Search (#1 AND #2 AND #3)。

1.3 质量评价与资料提取

1.3.1 偏倚风险评价 根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法，由2名研究者独立对纳入的文献进行评估，不一致处由二人商议解决，评价内容具体包括以下7个方面：①随机分配方案；②分配方案隐藏；③盲法；④结果评估设盲；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。每个条目分为Low risk、Unclear risk、High risk 3个偏倚风险等级。

1.3.2 资料提取 由2名研究者独立筛选文献，根据纳入与排除标准，通过阅读题目和摘要对检索结果进行初步筛选，交叉核对，如遇分歧则由二人商议解决。提取的资料包括作者姓名、发表时间、研究样本量、观察组和对照组的治疗措施、疗效评价指标、疗程、随访时间、随机化方法、基线情况、盲法、不良反应报告和结局指标。

1.4 统计学处理和分析

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3统计软件进行数据统计分析。使用比值比(OR)及其95%可信区间(Cl)作为效应分析统计量。用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，如果各研究间无统计学异质性或存在较低异质性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效应模型合并效应量分析；反之，则采用随机效应模型合并效应量分析，然后采用敏感性分析检测Meta分析结果稳定性，采用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。根据研究结果判断是否需要进行敏感性分析，敏感性分析采用改变合并效应量模型、排除权重大的研究，或采用去除单项研究的方法，通过将单项研究逐一删除并重新合并数据，查看异质性来源及检验效应量是否稳健。

2 结果

2.1 文献筛选结果

各个数据库共检索出79篇文献，其他途径检索出文献6篇，所有文献均导入Review Manager5.3查重并排除重复文献42篇，剩余43篇通过通读全文后排除数据有误、治疗方案不符合要求的文献后，最终获得14篇文献[11-24]，纳入均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程(PRISMA 2009)

2.2 纳入研究概况

纳入研究共1 496例患者，其中如意金黄散外敷为观察组，共759例，常规静脉炎护理为对照组，共737例。各个研究中纳入患者最多240例，最少45例，观察组和对照组人数分别在22～120例不等；各个研究疗程在3～10天之间，其中疗程为3天的有7项研究。见表1。

表1 纳入研究基本信息

续表1 纳入研究基本信息

注：T：观察组；C：对照组；M：男性；F：女性。

2.3 方法学质量评价

纳入14个研究中，其中2个[11,14]提及用随机数字表法分组，9个描述为随机分组，但未说明具体方法，1个研究[19]按置管顺序单双号随机分组，1个研究[18]按医嘱顺序随机分组，1个研究[23]按置管顺序随机分组；所有研究均未提及随机分配隐藏以及对受试者、实验人员及资料分析人员实行盲法；所有研究均未描述研究病例失访情况，资料数据完整；所有研究均无明显选择性描述情况，故选择性描述报告可能性低。综上所述，本次研究纳入文献质量不高。见图2、图3。

图2 偏倚风险的项目所占百分比的判断

图3 偏倚风险分析

2.4 Meta分析结果

2.4.1 预防静脉炎发生率的总体临床有效性 纳入14项研究中均对如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎发生率的总体临床有效性进行了报道，其中观察组共759例，对照组共737例。Meta分析结果显示，如意金黄散外敷相较于常规静脉炎护理方法，在临床有效率方面优势明显，差异具有统计学意义[OR=0.18，95%CI(0.12，0.26)，P<0.00001]，且各研究之间无统计学异质性(P=0.41，I2=4%)；而根据如意金黄散单独应用及与其他常规治疗方法联合分为2个亚组，其临床有效率优势同样明显，差异具有统计学意义[OR=0.15，95%CI(0.08，0.26)，P<0.00001]；[OR=0.23，95%CI(0.13，0.42)，P<0.00001]。见图4。

2.4.2 不良反应 纳入的14篇文献均未提及有不良反应发生。

2.5 发表偏倚

本次研究用漏斗图来检测发表偏倚，以如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎发生率的临床有效性检测发表偏倚，共14项研究，结果显示纳入研究呈不对称分布，且其中1项研究落在95%可信区间外，故可能存在发表性偏倚。见图5。

图4 预防静脉炎发生率总体临床有效性Meta分析森林图

图5 如意金黄散预防PICC致静脉炎临床有效性的Meta分析漏斗图

2.6 敏感性分析

在本次纳入文献中有1项研究[23]权重较大，将其排除后重新进行Meta分析，结果未发生本质性改变；漏斗图中有一项研究[11]落在95%可信区间外，将其剔除后重新进行Meta分析后新的效应值与未剔除前比较，改变不明显(P=0.96，I2=0%)，表明研究结果稳定，敏感性较低；在改变合并效应量分析模型之后，显示所有观察指标未发生有统计学意义的改变。两种方法均提示观察指标有较好稳定性，本次Meta分析结果稳健可靠。

3 讨论

PICC致静脉炎指穿刺时造成的机械损伤和后期的化学刺激引起的局部无菌性炎症，出现红、肿、疼痛等症状，是PICC置管常见的不良反应[25]。目前现代医学研究认为静脉炎的发生与静脉血管的刺激、前列腺素介导的炎症链被激活、血管内膜与血细胞变性等有关[26]。中医理论认为，静脉炎的发生是由于局部脉络气血运行不畅，瘀毒凝滞于血脉，导致血脉瘀滞，治疗以清热化瘀散结为主[26]。

如意金黄散出自明代著名医书《外科正宗》，又名如意金黄膏、金黄散等，为一种中药复方制剂，由大黄、黄柏、姜黄、白芷、天花粉、生南星、苍术、厚朴、甘草等中药材组成，可消肿止痛，主要用于疮疡肿痛、丹毒流注、跌打损伤等的治疗[28]。现代药理学研究表明，如意金黄散可改善局部血流循环状况，减少药物对局部组织及血管的继发性损伤和局部水肿的发生，还可通过保护血管内皮细胞、减少血管通透性、激活巨噬细胞等起到抗菌的作用[29]。如意金黄散外敷对静脉炎确切的治疗效果在过去已经被诸多Meta分析所验证[8-9,30-31]，而其对静脉炎的预防，特别是对PICC致静脉炎的预防还未有大样本循证医学的证据。目前如意金黄散在静脉炎预防中起到的重要作用已经越来越被大家所重视，而针对静脉炎的处理，根据静脉炎预防容易而处理相对困难、预防成本较低而治疗成本较高的特点，预防的地位应大于治疗。治未病思想是中医治疗的特色和优势，随着预防医学越来越多被提及，中医治未病思想在临床上的地位也逐步提高，将“未病先防”理论应用在对静脉炎的处理上，百利而无一害[32-33]。

从本次研究的结果来看，如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎发生率的临床有效性优于对照组，值得进一步研究。与既往已发表研究相比，本研究集中纳入了单独应用如意金黄散外敷及联合其他物理或化学方式预防PICC致静脉炎发生的RCT，用亚组的方式对其临床有效性进行了分析，对如意金黄散外敷作用的观察更为全面。

4 局限性

本次Meta分析仍存在着一些不足：①纳入的研究质量评分普遍较低，本次研究中的14篇文献仅有2篇提到采用随机数字表法进行随机分组，其余研究或未提及随机方案实施的方法，或随机方法低下，且对盲法等信息缺乏详尽的描述；②纳入研究数量较少、研究中心较单一，均为中文文献，文献间样本量差距较大、治疗周期存在差异等问题；③纳入文献没有未发表文章的结果，可能会漏掉阴性结果的研究而导致论证强度被降低。

5 结论

本研究是关于如意金黄散外敷预防PICC致静脉炎临床有效性的Meta分析，我们得出了非常积极的结论，但是以预防为主的研究数量的不足仍然需要被重视。治未病思想是中医思想重要的组成部分，未病先防的意义不仅仅在于可以减少发病率，对于医疗压力的减轻、经济支出的节省都具有重大作用。无论外敷单独应用或者联合常规治疗，如意金黄散对于预防PICC致静脉炎的临床有效性都是确定的。然而纳入文献数量上的不足和质量上的低下降低了本次Meta分析的论证强度，接下来仍需进行更多科学严谨的高质量RCTs。