莫雨晓，陈 瑶，何金洋*

(1.广州中医药大学 热带医学研究所，广东 广州 510405；2.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510405)

支气管哮喘又称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润为主的气道慢性炎症疾病[1-3]，目前临床上尚无特效的西医治疗办法，在长期的规范化治疗之下，也仅能使哮喘症状得到控制或减少复发，不仅严重影响患者的生活质量，还给家庭造成沉重经济负担。近年来，哮喘的发病率持续上升，据报道显示，支气管哮喘死亡率占全球总死亡率的1/250[4]。

在中医方面，历代医书对哮喘的论述和记载很多，《内经》有“喘鸣”“喘喝”之论；汉代张仲景《金匮要略》中哮喘又名“上气”，并有“咳而上气，喉中水鸡声”的记载；古代朱丹溪的《症因脉治》首创“哮喘”之名；后世医家又将哮和喘分而为二；明代虞抟在《医学正传》中指出“喘以气息言，哮以声响名”，认为呼吸急促、张口抬肩为喘证，而喘气出入、喉间有声为哮证，并提出“哮证必兼喘，而喘证不必兼哮”的观点[5，6]。现代中医名家有“内科不治喘，治喘丢了脸”的观点,可见哮喘之难治，然而中医各代仁人志士知难而上，不断总结前人治疗经验，不断攻克一个个哮喘难证，因而也总结了大量的有效诊疗经验，让后学者得以学习相关临床经验。本研究选取哮喘病临床治疗上享有盛誉的医家医案，选取对象为国家级名老中医、国医大师，或在该领域内取得业内或社会认可的名老中医。本研究共选取了时振声、朱星江、裘沛然、周仲瑛、胡希恕5位近现代名老中医，通过对总共13则医案的解读[7-11]，对哮喘的病位、病因病机和诊治规律进行了分析。5位医家皆为近现代中医名家，出生于建国以前，从医数十年，著述颇丰，相关临床医案有很多值得学习的地方。

1 哮喘的病位

中医认为，肺主气，邪实气壅，肺气升降失常，因而不能平卧，端坐呼吸；脾气虚衰，脾不健运，水谷不能化为精微，而痰浊伏于肺脏，故咳嗽痰多气促；肺为气之主，肾为气之根，肾虚不顾根本，肾不纳气，就会出现呼多吸少和吸气困难等症状。研读5位医家11则医案，得知病位均在肺；而所选时振声、朱星江、裘沛然、周仲瑛医案中均有调补脾肾的药方，提示哮喘与脾肾密切相关；而所选胡希恕医案则以经络辨证为主。综上，哮喘的病位在肺，与脾、肾相关，见表1。

表1 所选医案中哮喘病位与脏腑的相关情况统计

2 哮喘的病因

哮喘多由痰浊阻肺、外邪引动体内痰浊而发病，其中外邪以风寒邪气为主。所选的13则医案除胡希恕的案一、案三为两经合病，其他医案均与痰饮阻肺相关；其中4则医案提到患者因感风寒邪气而发病，周仲瑛的热哮案、虚哮挟痰热郁肺案，胡希恕的痰热挟瘀案，此3则医案与内热相关；周仲瑛的虚哮案与裘沛然的案一都与虚相关；胡希恕案一及痰热挟瘀案则与瘀血相关。另所选医案中有3例因接触过敏原而急性发病，提示哮喘与过敏反应有关联。综上，哮喘的病因与痰饮、外邪密切相关，另与内热、血瘀、体虚也有一定关联。见表2。

表2 所选医案相关病因情况统计

3 哮喘的证候及病机

所选医案的临床症状均以喘息、咳嗽、咳逆倚息、胸闷、哮鸣、呼吸急促为主，而不同的证型亦有其本身典型的表现，如裘沛然案一中除咳嗽气逆、哮吼痰鸣外，还有脾肾阳虚、痰中带血等症状表现；周仲瑛寒哮案、热哮案、痰哮案及虚哮案除主要症状外，尚有各自证型的兼杂表现；胡希恕两经合病的医案除主要症状外，还有两经病证的表现，如阳明经病的大便干燥，太阳经病的外感鼻塞流清涕，关节疼痛等症状。综上，所选医案中，哮喘的病机以痰浊阻肺、外邪引动肺气上逆为主，另亦有脾肾阳虚、脾肾气虚、痰热挟瘀、两经合病等病机。见表3。

表3 所选医案病机及用药情况统计

续表3 所选医案病机及用药情况统计

4 哮喘的诊治规律

用频数统计的方法对所收集的5位中医名家的13则医案进行数据分析得知，麻黄、苦杏仁、紫苏子、紫菀、葶苈子、半夏、茯苓、射干、甘草等药的出现频率最高。其中麻黄、杏仁宣肺化痰、降气平喘，常配伍以治疗各种喘证；紫苏、紫菀、葶苈子为降气化痰止咳平喘药，通过调理肺气而平喘；半夏、茯苓、射干化痰燥湿健脾，甘草温肺止咳调和诸药，这9味药的配伍是治疗哮喘的常见中药组方。

哮喘的治疗遵循急则治标、缓则治本的原则，在发作期多采用泻肺平喘、化痰止咳的中药，缓解期多兼用补益脾肾的中药，如时振声案“后以脾肾两助善后，调理月余”；又如朱星江案注重顾及脾肾，用药性味平和，力求久服无弊；再如裘沛然常于方中加入补骨脂、坎炁以调补肾气。而胡希恕的两经合病案及痰热挟瘀案则有一定特殊，两经合病案的证候表现为两经病症状的组合，治疗也是根据两经病症而对证治疗；痰热挟瘀案，根据痰、热、瘀的相关临床表现，给予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减以清热化痰，活血祛瘀，获得效验。

5 讨论

根据所选13则医案的分析结果进行归纳总结，哮喘临床表现以喘息、咳嗽、咳逆倚息、胸闷、哮鸣、呼吸急促为主，病位在肺，与脾、肾相关，其病因与痰、风寒、内热、体虚、血瘀相关，病机以痰浊阻肺、外邪引动、肺气上逆为主。由于哮喘病因病机复杂，常兼杂为病，因而难治。因此，在哮喘治疗上，应根据其表现出来的证候不同，选用不同方药，这进一步说明，准确辨证、方证对应是见效的关键。

总之，医者在治疗哮喘时，要把握和继承前人对该疾病方证的研究经验，再根据患者的证候特点论治，选取相应的方药，如此一来，不但可确保疗效，还可加深对方证及中医理论的了解，对提高中医学素养大有裨益。