陈 婷

(四川省中西医结合医院，四川 成都 610015)

随着社会经济的发展，人们生活压力增强，国内研究显示，人群中处于亚健康状态者高达 17.8%～60.5%[1-4]。而失眠是亚健康状态众多临床表现中最突出的一种，并且发病率逐年增高，2015年中国睡眠研究会调查显示，中国成年人失眠发生率高达38.2%[5]。中医的“未病”即是亚健康状态，因此及时有效地干预亚健康失眠，不仅可以明显提高人们的睡眠及生活质量，并且可以阻止其向“已病”方向进一步发展。

电针治疗失眠有明确疗效已被既往众多研究所证实。电针可以双向调节大脑皮层功能投射区，对中枢神经系统起到抑制或兴奋作用[6]，同时改善血液循环、调节免疫活性因子，使机体恢复平衡，调节睡眠-觉醒的生物节律。经颅磁刺激(TMS)是一种无创无痛新兴的认知神经科学技术，目前已广泛应用于临床及基础研究中，其基本原理是利用时变磁场产生感应电流，改变大脑皮层神经细胞的动作电位从而影响脑内代谢和神经电活动[7]。本研究旨在研究电针联合经颅磁刺激对亚健康失眠者睡眠指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究受试者来源于2016-2017年四川省中西医结合医院亚健康中心治疗的患者。选取符合纳入标准并且自愿参与本研究的受试者共计 72例，均签署受试者知情同意书。

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准：根据中华中医药学会发布的《亚健康中医临床指南》[8]及《中国精神障碍分类及诊断标准》(CCMD-3)[9]，并结合现代人们的睡眠特点，初步拟定本研究的西医诊断标准：①以睡眠障碍为主诉：包括难以入睡，或间断多醒，醒后不能再入睡，多梦，早醒，甚至彻夜难眠；②上述睡眠障碍≥ 3次/周，且持续 2周；③白天出现精神疲乏不振、记忆力下降等症状，影响工作、学习和社会活动功能；④排除躯体疾病或其他精神疾病所引起的并发症状。具备以上 4项时，才能诊断为亚健康失眠。

中医诊断标准：主要参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[10]中“不寐”证的诊断标准：①轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，甚至彻夜难眠；②常伴随头昏、头痛、心悸、多梦、健忘等表现；③各系统和实验室检查未发现异常。当以上3项标准同时具备时，才能诊断为不寐。

辨证分型标准：参照中华人民共和国中医药行业标准(ZY/T001.1-94)中关于《中医内科病证诊断疗效标准》之“不寐”的证候诊断标准、朱文峰主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》(第 2版)以及周仲瑛主编的《中医内科学》，拟定肝郁气滞型的诊断标准，主证：①睡眠不安；②心烦、情志抑郁；③胸胁或少腹胀痛。次证：①善太息；②胸胁苦闷；③嗳气频频；④不欲饮食。舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。具备以上全部主证，具备一项以上次证，并且符合相应舌脉者可诊断为肝郁气滞型失眠。

1.1.2 纳入标准 ①均符合上述中医、西医诊断标准者；②年龄为 18～65岁，且均为右手利，能够配合完成检测；③在未开始治疗前，受试者的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分为7≤PSQI评分<18分者；④接受干预措施前，1个月内未使用任何苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静催眠药，抗抑郁、抗焦虑药物；⑤自愿参加本临床实验研究，并签署知情同意书者；⑥量表填写、资料完整记录者。纳入本研究的患者需同时符合以上 6项，否则予以排除。

1.2 随机对照盲法设计

由SPSS17.0统计软件包产生随机数字表，将纳入本研究的受试者随机分为：A组电针联合经颅磁刺激治疗组(简称治疗组)，B组药物对照组(简称对照组)。采用组间平行对照和组内自身前后对照研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组治疗方法 (1)选穴：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材中石学敏主编《针灸学》第2版教材和新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》拟定肝郁气滞型亚健康失眠取穴方法：主穴：百会、四神聪、安眠(双侧)、神门(双侧)；配穴：合谷(双侧)、太冲(双侧)、肝俞(双侧)。

(2)定位：本研究所采用的腧穴定位全部参考2006年版国家技术监督局公布的国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)。

(3)器具：针具：苏州天协针灸器械有限公司一次性使用无菌针灸针，规格：0.25 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm。电针仪：6805-D电针仪(广东汕头市医用设备有限公司生产)。重复经颅磁刺激仪：由英国Magstim公司生产(型号：MagstimRapid2)。

(4)操作方法：电针：穴位常规消毒，选用 1.5寸毫针，百会、四神聪采取单手进针法，平行将针刺入皮下，得气后予电针四神聪，采用疏密波，电流强度以患者承受范围为限，通电留针 20 min。其余腧穴常规针刺。治疗 1次/d，每周治疗 6次，休息 1d，连续治疗 2周，共 12次。重复经颅磁刺激仪器操作：开机检测运动阈值。患者平躺或侧卧于治疗床上，以“8”字蝶形刺激圈中心置于受试者右侧前额叶背外侧最佳部位，并与治疗部位头皮相切。TMS治疗仪的刺激参数：刺激频率为 1 Hz，刺激强度为40%MT值(MT:运动阈值)，刺激数为(10脉冲/串，10 s串间隔)，即每个序列最佳部位连续刺激10s，序列间隔10s，每次刺激脉冲总数为800脉冲。治疗 1次/d，每周治疗 6次，休息 1天，连续治疗 2周，共 12次。

1.3.2 对照组治疗方法 服药方法：口服艾司唑仑片 1～2mg，每晚睡前半小时服用，连用 2周。

1.4 微动敏感床垫式睡眠监测(MSMSMS)

采用北京泰达新兴医学工程技术有限公司生产的TDM-6000型微动敏感床垫式睡眠监测系统(Mattress sleep monitoring system,MSMSMS)进行睡眠监测。受试者首先在入组后 1～2天内预约，监测时间确定后，患者需提前 1天来到睡眠监测室以熟悉监测环境。监测时，受试者按日常习惯睡于睡眠床垫上，入睡前专业测试者对设备进行各项调试，检查各监测信号正常后开始记录，至第2天早晨自然苏醒后结束监测。

2 结果

2.1 治疗后两组间MSMSMS比较

表1 治疗后两组MSMSMS得分比较

表1 治疗后两组MSMSMS得分比较

组别入睡潜伏期(min)觉醒时间(min)深睡期占总睡眠时间百分比(%)治疗组36.06±14.00722.28±9.60118.282±6.092对照组18.45±7.85723.28±5.38717.977±4.593z-4.619-0.221-0.718P0.000△0.8250.047△

注：△表示与对照组比较P<0.05。

由表1可见：经非参数两个独立样本Mann-Whitney U检验，治疗后两组在入睡潜伏期、深睡期占总睡眠时间百分比上，差异具有统计学意义(P<0.05)，在觉醒时间上差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗前后组内MSMSMS比较

表2 治疗组治疗前后MSMSMS比较

注：△表示与治疗前比较P<0.05。

由表2可见：治疗组治疗后，出现入睡潜伏期缩短、觉醒时间减少、深睡期占总睡眠时间百分比增加。经非参数两个独立样本Mann-Whitney U检验后，治疗组治疗前后在入睡潜伏期、觉醒时间、深睡期占总睡眠时间百分比方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 对照组治疗前后MSMSMS比较

注：△表示与治疗前比较P<0.05。

由表3可见：经非参数两个独立样本Mann-Whitney U检验后，对照组治疗前后在入睡潜伏期、觉醒时间、深睡期占总睡眠时间百分比方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着科学技术的不断发展，目前利用重复经颅磁刺激治疗失眠，取得了一定的成果，但仍处于探索阶段。TMS可使大脑皮质产生兴奋或抑制效应，高频能促进皮层的兴奋性，而低频则抑制皮层的兴奋性[11，12]。既往研究表明，TMS对感觉运动皮质产生刺激时，在NREM期会出现与自然相似的睡眠慢波，从而人为诱导患者进入深度睡眠[13]，并且会增加Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睡眠慢波的波幅，在增加患者睡眠深度的同时可增强其记忆力[14]。除了诱导深度睡眠，张春华[15]和刘彩兴等[16]发现TMS可明显缩短失眠患者的睡眠潜伏期，减少觉醒时间，调整睡眠结构。5-羟色胺(5-HT)、褪黑素等神经递质参与人体睡眠过程已被很多研究证实。而重复经颅磁刺激可影响大脑神经递质的释放从而帮助睡眠。低频(≤1Hz)TMS可以促进γ-氨基丁酸和5-HT的释放；并改变不同脑区内5-HT、N-甲酰、D-门冬氨酸等受体神经元的兴奋性表达，从而调节和维持睡眠-觉醒节律[17]。交叉磁场还可改变大鼠血浆和松果体内褪黑素的浓度[18]，调节人体生物钟从而改善睡眠。

电针治疗失眠因其具有效果显著、无毒副作用、简便易用等优点，目前在临床上得到广泛的应用。但在临床过程中，长时间反复多次应用针刺、电针疗法，针效会逐渐下降，产生耐受效应[19，20]，并且由于生物组织电特性差异较大，电流经颅骨会产生衰减，使得电刺激很难进入深部组织。经颅磁刺激是利用外加交变磁场影响大脑中神经动作电位来实施刺激的技术，从根本上解决了电刺激无法进行深部刺激的问题[21]。因此本研究运用电针结合重复经颅磁刺激，改变大脑神经动作电位，使其恢复平衡，进而调整睡眠-觉醒的生理节律。从睡眠参数来看，治疗组治疗前入睡潜伏期主要参数的范围为(46.40±17.212)，觉醒时间为(29.23±8.129)，深睡期占总睡眠时间百分比为(13.84±6.766)%；治疗后指标分别变化为：入睡潜伏期(36.06±14.007)，觉醒时间(22.28±9.601)，深睡期占总睡眠时间百分比为(18.282±6.0912)%。治疗组与对照组在治疗后的指标均较治疗前有所好转，治疗组虽然在减少觉醒时间上没有明显作用，但在缩短入睡潜伏期、提高深睡期占总睡眠时间百分比方面，较对照组更具有优势。

经颅磁刺激虽然为失眠的治疗开创了新领域，但经颅磁刺激的刺激参数、刺激深度的精确定位、以及刺激脑区域、TMS独特的作用机制等方面还没有明确的标准，下一步有必要深入研究，为临床应用提供理论依据。