朱丽娜，刘丽坤

(山西省中医药研究院，山西 太原 030012)

随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography,LDCT)的普及，孤立性肺结节的检出率逐渐升高。孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指单发的肺实质内圆形或类圆形致密影，直径≤3cm不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病[1]。通常直径>3cm密度增高的肺部阴影为肺肿块，恶性程度较高。SPN常无明显的临床症状，大多通过体检或者其他病症检查发现，其出现可能会强烈地表明一个恶性病的早期，面对肺部结节，大多数患者表现为忐忑不安、恐惧。

因此正确地评价SPN的性质，判断其良恶性，是进一步确定治疗方案、改善预后的关键。目前对SPN的定性诊断仍是胸部影像学的重点和难点，CT、MRI、PET-CT等能辅助诊断SPN，然而，除非获得明确的病理诊断，否则几乎所有的SPN均不能明确良性或恶性[2]。研究显示96.4% SPN可能是良性病变[3]，如肉芽肿、错构瘤、肺脓肿、结核球等；其余恶性SPN以早期肺癌、肺转移癌和类癌多见[4]，其中 47% 病理类型为腺癌，22%为鳞癌，8%为转移瘤，2%为小细胞癌[5-6]，肺癌预后差，5年生存率最高仅为15%[7]。

目前如何在避免肺癌漏诊和避免非恶性结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，临床医生常难以抉择，对于SPN的治疗也难以达成共识。多数专家建议相对较小的SPN及低风险因素的患者随访观察，定期复查判断其良恶性，对于高风险周围型肺结节患者，恶性发生率较高，建议胸腔镜下行肺叶的楔形切除，在手术过程进行快速冰冻病理，若切除病灶是良性的，则无需进一步扩大切除和治疗，如果提示SPN是恶性的，需进一步进行肺叶或肺段切除，同时进行纵隔淋巴结的清扫，对于中央型肺结节，建议患者进行活检以明确诊断[8]。

刘丽坤教授是山西省中医药研究院(山西省中医院)肿瘤科主任，主任医师，教授，硕士生导师，山西名中医，山西省优秀专家。刘教授从事中医药治疗肿瘤三十余年，对SPN的认识有独到见解，许多不愿意接受穿刺活检、手术治疗的患者，遂来门诊寻求中医治疗。刘教授认为中医药治疗肺结节可弥补西医治疗的不足，在缩小结节大小、防治结节恶变、避免手术风险、改善患者生活质量等方面具有明显优势，并且积累了丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师学习，得聆亲诲，收获颇丰，将跟师临证心得总结如下。

1 中医病因病机及治法

经过多年的临床经验和总结，刘教授认为本病的致病因素不外乎内外两端，外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关。基本病机为正虚邪实。正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。扶正、祛邪是本病主要治法[10]。辨证施治是中医临床治疗的精髓,刘教授在治疗SPN时常结合四诊，将其大致分为以下五个证型；气阴两虚型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型。

1.1 扶正——贯穿始终

正虚是孤立性肺结节产生的基础，与肺脾两脏关系密切。脾胃为气血生化之源，后天之本，元气产生的场所，若中焦元气受损，不能周身运转固护机体，易受外邪侵袭诱发疾病，正所谓“壮者气行则已，怯者着而成病”。脾失健运，水谷不能化精微，上输养肺，反而积湿成痰，上贮于肺，肺失宣降，久则导致痰凝、气滞、血瘀，三者相互搏结，渐而成块，随着结节增大，日久进一步耗损正气。肺为娇脏，不耐寒热，邪毒直中肺脏，损伤络脉，娇脏失于濡养，导致津液亏虚，气阴两伤；其次，气虚无力鼓动血行，阴虚津不养血，血液黏稠，瘀血内生，阻滞肺络，久则成结块。因此临床上采用扶正补虚的方法治疗SPN，“养正积自消”。刘教授对脾虚者常加入益气健脾中药如黄芪、党参、白术、茯苓、猪苓、山药、薏仁等，对于肺阴虚者常选北沙参、麦冬、天冬、地黄、百合等；气阴两虚者常加西洋参、太子参、黄精、生黄芪等。

1.2 祛邪——恰如其分

祛邪主要是针对肺结节的治疗。结节为有形之邪，为痰瘀相互搏结而成。“痰”“瘀”“毒”是结节形成的主要致病因素，也是病理表现，关于肺结节的病因病机，刘教授认为邪毒是导致结节发生发展的关健，邪毒可直接外客犯肺，亦可由脏腑机能失调内生。邪毒致病乖戾，可诱生气滞、痰浊、瘀血等多种病理因素，并耗气伤阴。因此治疗孤立性肺结节以“祛邪解毒”为基本大法，辅以“祛痰化瘀”。根据邪毒、气滞、血瘀、痰凝的不同，分别予以清热解毒、理气、活血化瘀、化痰软坚类中药。刘教授常用清热解毒药有石见穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、藤梨根、半边莲、半枝莲、龙葵、蜀羊泉等；理气药有八月札、香附、郁金、陈皮等；活血化瘀药有三棱、莪术、桃仁、地龙、丹参等；化痰软坚药有浙贝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蚕、猫爪草等。

《黄帝内经》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”刘教授认为在肺结节治疗中加入一些解毒抗癌药，可“先安未受邪之地”，防治结节的恶变，具有杀伤肿瘤细胞的作用，但祛邪力度应恰如其分，不宜过度，恐“无使之过，伤其正也”，祛邪解毒药性味多苦寒，易伤脾败胃，导致脾虚不能化生水谷精微，进一步戕伐正气，不利于疾病的预后，反而会促进疾病进展，与肺癌的治疗是不尽相同的。

2 病案举隅

患者，男，54岁，煤矿工人。2016年10月12日首诊。主诉：发现肺部结节2月余。现病史：2016年8月3日因脑梗死住院行常规检查，行胸部CT示：右肺上叶尖后段结节(不规则形结节影，0.8cm×1.02cm)，建议定期复查，排除外其他病变；慢支、肺气肿，肺动脉高压；双肺间质性改变；右肺下叶前基底段肺大泡形成(图1)。患者为寻进一步诊治，行PET/CT(2016年9月1日，武警山西省总队医院)示：①左肺上叶结节样影，糖代谢增高，考虑恶性改变，建议穿刺活检(左肺上叶前段可见结节样软组织密度影，边缘可见浅分叶，大小约1.3cm×0.7 cm，CT值约15HU，糖代谢增高，SUVmax=5.69)；②右肺上叶及左侧斜裂走行区结节影，糖代谢未见增高，建议随访；③右侧颌下及隆突下多发肿大淋巴结影，糖代谢未见增高，考虑炎性；④慢性支气管炎，肺气肿，右肺中叶及左肺上叶陈旧性病灶；⑤肝脏及左肾多发囊肿；⑥左侧肾上腺结节影，糖代谢未见增高，考虑良性改变，建议实验室检查；⑦脑干、双侧侧脑室前后角旁及额顶叶皮层下、右侧侧脑室体旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶；⑧左侧上颌窦囊肿；颈椎曲度直(图2)。既往病史：脑梗死，尘肺病史。诊见：胸部憋闷不适，气短乏力，头晕，视物模糊，言语不利，口中和，纳可，眠可，二便调。舌暗红，苔黄厚，脉弦。中医诊断：肺积(少阳失和、痰瘀互结证)，治以和解少阳、化痰散结为法，方拟小柴胡汤合涤痰汤合天麻钩藤饮加减，处方：柴胡10 g、黄芩15 g、半夏15 g、胆南星20 g、石菖蒲20 g、天竺黄15 g、瓜蒌15 g、枳壳10 g、天麻10 g、钩藤10 g、生石决明20 g、 桑白皮30 g、龙葵30 g、茯苓20 g、陈皮10 g、僵蚕20 g、石上柏30 g、炙甘草6 g。28剂，日1剂，饭后服。

2016年11月9日二诊：胸部憋闷不适，气短乏力，胸部隐痛，头晕，症状较前缓解，舌红苔黄厚腻 脉弦。治拟清热化痰、宽胸散结为法。方拟瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合三仁汤加减，处方：瓜蒌15 g、半夏15 g、桑白皮30 g、茯苓30 g、杏仁10 g、寇仁10g、生薏苡仁30 g、石菖蒲30 g、龙葵30 g、白花蛇舌草30 g、胆南星20 g、天龙6 g、金荞麦30 g、山慈菇20 g、生牡蛎30g、芦根30g、炙甘草6 g。60剂，日1剂，饭后服。

2017年1月8日三诊：近10日头晕较前加重，余症状较前缓解，舌红苔黄，较前减轻，脉弦。治拟清热化痰为法，方拟清气化痰丸加减，处方：瓜蒌15 g、半夏15 g、黄芩15 g、桑白皮30 g、葶苈子30 g、泽泻15 g、白术10 g、天麻10 g、金荞麦30 g、芦根30 g、龙葵30 g、蛇六谷30 g、石见穿30 g、杏仁10 g、炙麻黄6 g、胆南星20 g、生黄芪30 g、甘草6 g。28剂，日1剂，饭后服。建议复查胸部CT，头颅MRI。

2017年2月10日复查胸部CT(图3)示：两肺间质性改变，肺气肿。于2016年8月CT对比左肺结节消失，建议定期复查。头颅MRI示：①右侧脑室旁亚急性梗塞；②左侧小脑半球腔隙梗赛；③双侧大脑半球及桥脑内缺血改变；④动脉硬化。其后患者续服中药，每3个月定期复查胸部CT，均未见左肺结节。

按：患者年过50，阴气自半，加之长期接触煤矿粉尘，肺肾两虚，肺脏气机宣降失司，津液输布不利，肾气虚损，髓海失于濡养，子盗母气则脾气虚损，痰湿凝聚；痰凝又作为新的致病因素，加重了脏腑功能的失常，气血失和，气滞血瘀，痰气交搏，痰瘀互结，阻塞肺络，日久化生结节；髓海空虚，情绪刺激，痰易流注，随气血上冲于脑蒙蔽神窍，故突然昏扑，口眼歪斜，言语不利，发为中风。老师认为本例患者正虚邪实。治以调和阴阳，祛痰化瘀解毒。以小柴胡汤调和阴阳；瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、清气化痰丸清热化痰，宽胸散结；天麻钩藤饮平肝熄风、清热化痰；兼以解毒散结、活血通络，使气机调畅，脏腑阴阳平衡而诸证向愈。

图1 2016年8月 图2 2016年9月 图3 2017年2月3日CT 1日PET/CT 10日CT

3 结语

中医药治疗孤立性肺结节的目的在于抑杀结节生长，防治结节恶变，减轻症状，改善患者生存质量，稳定病情。本病案可作为治疗肺结节的参考。