叶颖剑，刘波，李琼霞，李秀梅，秦炳照

（襄阳市第一人民医院 消化科，湖北 襄阳 441000）

1 临床资料

男性患者，66岁，吸烟、饮酒35年，高血压史20年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10年，糖尿病史15年。于2018年6月1日前突发剧烈胸痛，与活动无相关。痛点位于胸骨中下段，无放射痛，伴头晕、恶心，可耐受，未重视进一步诊治，服白酒100 ml疼痛缓解2 d后晨练突发意识丧失倒地入院。初步诊断怀疑急性心肌梗死或主动脉夹层或肺栓塞，体温36.3℃，呼吸25次/min，血压测不出，神志模糊，查体不配合，痛苦表情，全身冰冷，末梢循环差，心律不齐，132次/min，双下肢轻度肿胀。

辅助检查：心电图示下壁、后壁心肌梗死，右心室、前壁机前间壁缺血。血心机肌钙蛋白1.56 ng/ml，肌酸激酶MB同工酶42.5 u/L。急诊MRI（耗时10 min）显示：①大血管MR平扫未见主动脉夹层；②左心室下壁破裂，心包积液（见图1）。急诊心脏彩超（耗时3 min）显示：①心尖部局部膨出考虑真性室壁瘤；②左心室下侧壁心尖段（15段）破口形成、心尖肌壁菲薄并后方血池形成，心包完整考虑假性室壁瘤形成（见图2）。急诊行冠状动脉造影术（耗时15 min），术中见左主干未见狭窄；前降支近段狭窄75%；中间支闭塞；回旋支未见狭窄；右冠状动脉未见狭窄，呈均衡型；术中诊断心肌梗死。即刻转心胸外科行急诊非体外循环左心室修补术+冠状动脉搭桥术，术中：纵劈胸骨进胸，剪开心包并悬吊，见心脏水肿，心包腔内大量血性积液及凝血块；左室下侧壁破裂，裂口约4 cm（见图3），迅速清理破口，温生理盐水冲洗心包，将测量并裁剪好的牛心包补片贴于破口黏合并压紧，后施行冠脉血运重建2根静脉桥。……