田金辉，李志远，刘法敬，刘炳智，李晓东，苗洁

邯郸市中心医院骨5科，河北邯郸市056001

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是临床常见的脊柱退行性疾病，其脊髓受累范围主要分布在C3-7节段，但部分患者亦可累及上颈椎(C1-2)，引起四肢麻木无力、腱反射亢进、病理征阳性、二便功能障碍，严重者可抑制呼吸心跳中枢而危及生命[1-2]。随着脊柱外科诊疗技术的不断提高，上颈椎手术已不再是禁区，累及C2甚至C1水平的脊髓压迫亦可以通过手术治疗。李清江等[1]对延伸至寰椎的颈椎管狭窄采用颈椎管扩大成形(丝线悬吊固定)联合C1后弓切除术治疗，术后患者神经功能获得明显改善；赵斌等[2]对累及上颈椎的狭窄采用C1-7或C2-7单开门椎管扩大成形微型钛板固定术，术后神经功能亦获得显著恢复。由于C2棘突是颈半棘肌重要附着点，棘突一旦被切除，若术中不进行韧带复合体的有效重建，则会使颈后肌群抗轴向载荷及牵张应力的作用明显减弱，术后易出现颈后肌群萎缩、颈椎曲度改变，以及轴性症状发生率升高等现象[3-6]。李东风等[3]通过在棘突根部钻孔并以丝线缝合颈后肌群的方法，重建韧带复合体，临床随访疗效满意。本研究亦尝试对累及C2水平CSM患者采用单开门椎管成形+伸肌群附着点重建治疗，并将其与常规椎管成形术进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2017年1月在本院手术的累及C2节段的CSM患者46例。

纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合CSM，且受压节段累及C2水平；②致压物椎管侵占直径＞7 mm[1]；③随访时间＞12个月，且手术前后影像学资料完整；④心、肺、脑功能尚可，血糖和血压经调整后处于正常范围。

排除标准：①并发胸、腰椎管狭窄；②并发颈椎后凸畸形或节段性失稳；③并发颈椎骨折、感染、肿瘤、凝血及发育异常。

根据手术方式分为对照组和观察组。两组性别、年龄和病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

全麻成功后，取俯卧位，将头固定于Mayfield头架上，颈椎保持前屈。颈后正中切口，沿项韧带中央分离显露至C2-7棘突，从棘突两侧骨膜下剥离肌肉，颈半棘肌穿线捆扎备用。3 mm磨钻在椎板与侧块移行处双侧开槽，症状轻侧为铰链侧，症状重侧为开门侧；修剪棘突并分离头尾端黄韧带，巾钳夹持棘突根部，将椎板缓慢掀开至45°～60°；选择合适长度的Centerpiece钛板(北京富乐医疗器械有限公司)支撑在开门侧，6～8 mm螺钉固定。随后，观察组棘突根部钻孔，将剥离的颈半棘肌缝合到C2棘突，余颈后肌群缝合到其他棘突上(图1)；对照组将两侧肌肉和筋膜对位缝合。

1.3 疗效评估

术后随访15～21个月，平均(17.2±4.6)个月。术前、术后3个月和末次随访时进行评定，观察并发症发生情况。

1.3.1 神经恢复情况

采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓损害评分表(17分法)评估神经恢复情况[3]。

1.3.2 轴性症状

术后轴性症状评定采用曾岩等[7]的标准，依据严重程度和对生活的影响，分为优、良、可、差，其中优和良为无轴性症状，可或差为有轴性症状。

1.3.3 颈椎总活动度(range of motion,ROM)[8]

分别测量屈伸位下C2、C7椎体后缘连线夹角a1和a2，ROM=a1+a2。

1.3.4 颈椎中立位曲度[8]

测量C2和C7后缘上下角连线相交所成的锐角。

1.3.5 颈后肌群面积

采用Camera Measure图像测量软件，在颈椎MRⅠT1加权像上，测量C4-5和C5-6水平横断面上斜方肌、头半棘肌、头夹肌、颈半棘肌和多裂肌的面积。测3次，取平均值[9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料采用(xˉ±s)进行描述，组内不同时间点数据比较采用单因素方差分析或配对t检验，组间比较采用独立样本t检验或χ2检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组均顺利完成手术，未出现脊髓损伤或神经症状加重现象；两组手术时间和术中出血量无显著性差异(P＞0.05)。见表2。随访期间，未发生螺钉松动、钛板移位、折断和门轴塌陷等现象。

两组术后JOA评分均显著升高(P＜0.001)，不同时间点组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表3。两组手术前后ROM无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

对照组术后颈椎中立位曲度明显减小(P＜0.01)，观察组无显著性改变(P＞0.05)。见表5。对照组术后颈后肌群截面积较术前减小(P＜0.05)，观察组无显著性改变(P＞0.05)。见表6。

观察组轴性症状发生率12.0%(3/25)，对照组19.0%(4/21)，有显著性差异(P＜0.05)。见表7。

典型病例影像见图1。

3 讨论

颈后路单开门椎管扩大成形术是治疗多节段CSM的有效术式，通过增加椎管矢状径并在弓弦原理作用下促使脊髓向后“漂移”，解除脊髓压迫；钛板的置入不仅可以维持椎管相对完整，还可以显著增加颈椎即刻稳定性[3,5,8]。但椎管扩大成形术由于切除棘突，不能避免对棘上/棘间韧带复合体及肌肉起止点的破坏，导致颈后肌群发生萎缩，甚至出现颈椎后凸畸形[2-3,5,8]。颈后肌肉韧带复合体主要包括棘突、棘上韧带、棘间韧带和棘突上所附着的肌肉组织，对颈椎的力学平衡和生理曲度的维持起重要作用[5]。颈半棘肌是颈后肌群中最重要的伸肌，起于上胸椎横突，止于C2-5椎体棘突，尤以C2棘突止点最为重要；收缩时产生的后伸力距占颈后肌群收缩总力距的37%[6]。颈半棘肌联合C2椎板所构成的力学稳定装置，在保持颈椎后方张力和维持生理前凸上发挥重要作用[5-6]。

本组患者均累及C2节段，需要切除C2椎板或开门成形，导致复合体损伤，颈半棘肌附着点丢失。李清江等[1]对17例高位CSM患者行C1后弓切除联合C2-7椎板单开门椎管扩大成形术，术后获得明显神经改善，2例患者颈椎由前凸变为直形，1例则由直形变为后凸畸形。赵斌等[2]采用C1-7或C2-7椎管扩大成形术治疗累及上颈椎狭窄，改良缝合技巧，即仅缝合颈背筋膜而不缝合棘突附着的肌肉，术后无后凸畸形和轴性症状发生。李东风等[3]认为，重建颈后肌群锚钉点可以更好维持颈椎曲度，并减轻颈后肌群的萎缩。

表2 两组术中数据比较

表3 两组治疗前后JOA评分比较

表4 两组治疗前后ROM比较(°)

表5 两组治疗前后颈椎中立位曲度比较(°)

表6 两组治疗前后颈后肌群截面积比较(cm2)

表7 两组术后轴性症状比较(n)

图1 典型病例影像

本研究显示，将颈半棘肌原位缝合到C2棘突基底部重建伸肌附着点，能同时保持颈椎后方张力和生理前凸，避免颈后肌群萎缩，增加颈椎稳定性，更好地维持患者的颈椎曲度。

轴性症状是颈椎术后常见并发症，发生率5.2%～61.5%，主要表现为颈背部酸痛，同时可伴有颈部肌肉僵硬、紧张及酸胀不适[6]。形成机制尚不清楚，可能与肌肉-韧带复合体损伤、颈后肌群萎缩、关节囊破坏、颈椎曲度改变、颈椎稳定性丢失等因素有关[2-6,8-20]。因此，国内外学者尝试通过改良术式，重建或保留伸肌附着点、给予坚强内固定及术后康复锻炼等方法降低轴性症状，均取得不错效果[3-4,8-11,13,17]。本研究显示，在棘突基底部钻孔，用丝线将颈半棘肌及颈后韧带复合体牢固缝合到棘突根部，可避免颈后肌群萎缩，有效维持颈后肌群的力学强度并降低轴性症状发生[12]。

由于C2棘突、椎板及所附着的韧带组织对维持上颈椎稳定性发挥重要作用，故应严格掌握手术适应症[1-2]。寰椎不稳及颈椎后凸畸形患者存在动态或静态不稳定因素，单纯钛板支撑不足以抑制失稳的发展，应视为手术禁忌[2]。术中显露寰椎后弓时，要沿骨膜进行剥离，可减少出血；因椎板两侧毗邻椎动脉，并有丰富的静脉窦，在行肌肉剥离及磨钻开槽时，需控制向椎板两侧延伸的范围，不宜超过椎板侧块移行处；椎板掀起时最好由助手用巾钳夹持棘突根部，以提供动态下的相对稳定性；仔细分离椎板与颈髓的粘连，避免牵拉造成脊髓损伤。

综上所述，无论是单开门椎管成形联合伸肌群附着点重建术还是单纯椎管成形术，均可解除C2节段脊髓压迫，显著促进神经功能恢复；但重建伸肌附着点可以更好地维持颈椎曲度，减轻颈后肌群萎缩，降低轴性症状发生。