高红月 何泽

【摘要】糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。蛋白尿是糖尿病肾病的第一个临床表现。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。因此在早中期治疗蛋白尿至关重要。

【关键词】解毒化浊、搜风通络、早中期、糖尿病肾病、气阴两虚挟瘀证

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.3..02

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy）是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。糖尿病的各种慢性并发症，包括糖尿病肾病的发生率明显增高。西医对早、中期DN的治疗缺乏有效方法和手段，至晚期则以肾脏透析治疗为主。中医则采用辨证与辨病相结合，分期论治DN。在蛋白尿期和氮质血症期已取得了良好的疗效，值得深入研究。导师何泽教授认为糖尿病肾病早中期不仅仅属于消渴肾病范畴，而且属于络病范畴，毒邪日渐随风侵袭之各个部位，风为阳邪，侵入到肾，形成肾风以致肾之体用皆伤而见正气虚、毒邪实。肾气虚失摄，则肾失封藏，精微外泄，可见蛋白尿。结合国家名中医南征教授“毒损肾络”思想与络病学基础理论，运用解毒化浊，搜风通络法治疗DN（气阴两虚挟瘀毒证）早中期1例，疗效满意，现报告如下。

1 案 例

患者徐某某，女，70岁，2017年2月28日初诊，主诉：间断口干渴，乏力25余年，加重伴眼睑及双下肢浮肿3年。现病史：患者缘于25年前无明显诱因出现口干渴、乏力，遂于当地医院查血糖空腹10.5 mmol/L，诊断为“糖尿病”，予中成药口服治疗（具体用药用量不详）。患者3年前无明显诱因加重伴开始出现眼睑及双下肢浮肿，曾于我院住院调理，予甘舒林30R治疗（具体用量不详），病情好转后出院。目前胰岛素用量为甘舒林30 R早14 u，晚12 u餐前30分钟皮下注射。现症：口干渴，乏力，眼睑及双下肢浮肿，偶头晕，偶腰酸，纳可，眠可，大便可，小便有泡沫，夜尿4-5次。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。体格检查：Bp：156/104 mmHg，HR：89次/分，BMI=24.3 kg/m2。辅助检查：尿微量白蛋白23 mg/L（0～15 mg/L），空腹血糖8.7 mmol/l;糖化血红蛋白7.6%;尿常规：蛋白2+;肾功无明显异常。

中医诊断为消渴病肾病（气阴两虚挟瘀毒证）。西医诊断为糖尿病肾病;高血压病2级。予低盐低脂优质蛋白糖尿病肾病饮食;予西药降压药，治以益气养阴，解毒化浊，搜风通络，药用：党参15 g、麦冬30 g、五味子10 g、玉米須50 g、茯苓20 g、泽泻15 g、炒白术20 g、桂枝15 g、车前子10 g、生薏苡仁50 g、天麻10 g、钩藤（后下）30 g、决明子10 g、石决明（先煎）30 g蝉蜕10 g、白僵蚕10 g、土茯苓60 g、白茅根50 g、络石藤10 g，日1剂，水煎取汁，早晚分服。

2017年3月8日二诊：服药7剂，口干渴稍有减轻，乏力减轻，眼睑及双下肢浮肿减轻，偶有腰部酸痛，头晕减轻，大便可，小便泡沫减少，夜尿3～4次，舌质暗红，苔白，脉沉弦。自测空腹血糖7.4 mmol/L，复查尿常规：蛋白（+），尿微量白蛋白18 mg/L。上方变桂枝20 g加大黄10 g（后下）山萸肉30 g，水煎取汁，早晚分服。

2017年3月23日三诊：服药10剂，口干渴减轻，体力回增，偶有眼睑及双下肢浮肿，偶有腰部酸痛，头晕减轻，大便可，小便泡沫减少，夜尿2～3次，舌质暗红苔白，脉沉弦。自测空腹血糖7.0 mmol/L，复查尿常规：蛋白（-）尿微量白蛋白14 mg/L。上方去天麻、钩藤、决明子、石决明，变大黄15 g，水煎取汁，早晚分服。

2017年4月11日四诊：服药10剂，一般状态可，双下肢浮肿明显减退，乏力明显减轻，无腰部酸痛，无头晕，夜尿1～2次。查BP：136/88 mmHg，尿微量白蛋白9.6 mg/L，舌质暗红苔白，脉弦。上方加虎杖15 g，全蝎3 g，余治疗不变。之后间断口服解毒化浊，剔风通络之中药，随访半年，尿蛋白均为阴性，尿微量白蛋白均在正常范围，病情趋于稳定。

2 按 语

南征[1]教授认为毒损肾络是DN的病机关键邪阻肾络，毒、虚并存，正邪交争是DN的基本病理。糖尿病时毒邪易损肾络是有其生理基础的。叶天士在系统认识络病理论在内伤杂病中的作用基础上[2]，提出了著名的“久病入络”论断，并创立了辛味通络诸法，从而形成了较系统的络病治疗理论。DN符合络病的基本病理特征，毒损肾络是DN的主要病机特点，它既是一个病理概念，又包含具体病位内容，而毒邪是矛盾的主要方面，所以治疗上要始终如一的贯彻解毒、祛毒、化毒基本原则，解毒可以防变，激活机体的解毒能力，是解决糖尿病肾病发生发展的关键所在。

本例患者为老年女性，以口干渴、乏力，眼睑及双下肢浮肿为主要表现，气阴两虚是疾病发展的主线，其中痰、浊、瘀、热是其病理产物，这些病理产物相互结聚而成毒邪，毒邪随风循穴而入肾络，肾络为肾之气血运行的通道，毒邪日渐随风侵袭之各个部位，人体正气之虚，肾阴亏虚，风为阳邪，风邪侵犯人体，侵入到肾，形成肾风，出现蛋白尿。导师何泽教授认为本病的病位是肾与肾络;病因是肾阴亏虚，风邪犯肾，终导致肾气血受损，肾体用皆受损，形成消渴肾病。久病入络，本虚标实，以致肾之体用皆伤而见正气虚、毒邪实。此时，肾气虚失摄，则肾失封藏，精微外泄，可见蛋白尿。治当扶正祛邪兼顾。祛瘀、湿、浊、水之毒邪;固涩肾精以防精微外泄;加以益气滋阴扶正，解毒化浊搜风通络。其用药以生脉散加减为主，其中党参、 麦冬、 五味子以益气养阴;《本草正义》 ：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”，《神农本草经》 ：“主劳伤虚赢，补中益气，除瘀血，血闭，寒热，利下便。”土茯苓、白茅根解毒利湿消肿，祛肾风之湿毒、水毒，针对肾风主要病机;大黄以解毒通络。络石藤、蝉蜕、僵蚕、全蝎以解毒剔风通络，《本草纲目》 ：“络石藤，气味平和，其功主筋骨关节风热痈肿。”《本草纲目》：“蝉蜕，治头风眩运，皮肤风热，痘疹作痒，破伤风及疔肿毒疮，大人失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼，阴肿。” 《本草纲目》：“白僵蚕，散风痰结核、瘰疬、头风、风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒，……一切金疮，疔肿风痔”。白术、茯苓、泽泻、薏米健脾利水渗湿，使毒邪有外出之路;车前子利小便，实大便，又能清肝解毒。其用药精准，配伍得当，选用益气滋阴扶正，解毒化浊剔风通络之品，使肾络得通，肾风得祛，瘀毒得解。从而达到降蛋白尿的目的。

参考文献

[1] 何 泽，南 征，等.糖尿病肾病"毒损肾络"中医病机假说探讨[J].医药世界.2006，9（5）：11-12.

[2] 王振国.久病入络，宿邪缓攻.中医杂志，1995，36（3）：138-139.

本文编辑：赵小龙