王中琪 叶 柏

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，FD)，是一种最常见的功能性胃肠病，常表现为上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等[1]，以上症状可单独或以一组出现。胃肠动力障碍是主要生理病理基础，内脏高敏或胃窦十二指肠运动协调紊乱是导致功能性消化不良的病因[2]，而心理、饮食、环境等也可加重患者病情。目前，FD在我国的发病率达到 20%～30%[3]。西医目前以对症治疗为主，腹胀、早饱、嗳气者多采用促胃动力药物，腹痛者采用抑制胃酸分泌等药物，食欲不振者用消化酶等促进消化，有幽门螺杆菌感染的患者行根除幽门螺杆菌治疗，以上药物治效欠佳者，常采用抗抑郁药。目前西医治疗效果尚不满意，且药物的长期使用易产生较多不良反应[4]。

功能性消化不良当属中医学“痞满”“胃脘痛”“纳呆”“嘈杂”“呕吐”等范畴。《素问·五常政大论》曰：“土曰备化”“备化之纪，其病痞”。《景岳全书·痞满》 提到：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓……，”《素问·至真要大论》中曰：“太阳之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死；心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”。叶师认为纳即为摄，呆则为滞，故将本病归于“纳呆”范畴。导师叶柏教授为江苏省中医院脾胃病科主任医师，传承徐老学术思想，从医30余载，潜心脾胃病研究。精于李杲、叶桂之论，习伤寒、金匮之奥。现将叶柏教授治疗FD经验介绍如下，以供同道参考。

1 对病因病机的认识

叶师认为，纳呆的病机可概括为外感时邪、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱、肾气亏损。若风、寒、暑、湿之邪客于胃，胃气闭塞，食谷则无以运化，食则胀满，纳而不香。或醇酒甘肥食而无度，伤及脾胃，胃气亏损，受纳乏力，无以腐熟水谷，则生胀，胃纳亦损，以致受纳失司。再者可因七情所伤，以致气机失和，木郁土壅，则脾胃升降失调，清气不升，浊气不降，纳运失常。脾胃乃“后天之本”，脾胃虚弱，中气不足，则多食易伤，或饥而不食。肾为“先天之本”，主纳气，盖浊气浮于上，脏腑痞塞而不宣，脾土无以输布精微，亦可致饥而不欲食。

2 临证治疗经验

2.1分期论治辨虚实脾胃同居中焦，脾主升清降浊，胃主受纳腐熟，共司水谷的纳运和吸收，清升浊降则胃气调畅。叶师提出纳呆疾病初期，当以标实为主，多因外感时邪、饮食不节、情志失调等使胃气闭塞，纳运失常，饮食停滞，阻塞气机，逆而不降，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“浊气在上，则生胀”[5]，此时当以治标，以祛实邪为主。湿热壅滞者叶师常用黄连清热燥湿、泻热解毒，以清中焦湿热。感受暑湿之邪者，常用藿香、佩兰以清暑化湿，行气调中。饮食停滞者配以莱菔子、炒谷芽、炒麦芽化食消积，以除胀满。肝郁气滞者用药当忌刚用柔，盖因虽“肝为起病之源，胃为传病之所”，但过于辛燥易伤胃阴，故当选用质轻、性平之品，常用者有佛手、香橼皮、合欢花、绿萼梅等。中期标愈实而正愈虚，中焦饮食停滞，气机郁滞，久则气郁化火，或酿生痰湿，痰气交阻，久而成瘀，痰、热、瘀互结亦成致病因素，败伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，食滞内停，瘀血得生，诸邪内阻，亦可进一步损伤脾胃，以此循环往复，形成虚实互见，寒热错杂的病理变化，以致中虚不运，脾气虚而不升，胃阴亏虚而燥。治当以标本同治，辨明邪实与正气的盛衰，切不可过于攻乏脾胃，大用苦寒败胃之材，以伤胃阴，亦或过于注重补益、大用血肉有情之品，以滋腻碍胃，滋生湿浊，常用淡渗湿之品使热随水走，湿随气化，方选冬瓜仁、泽泻以清热利湿。后期本愈虚而标实内生，久病及肾，肾气耗伤，无以纳气，胃气难降，脾气不升，则气愈虚，脏腑痞塞而不宣，久病入络，气机失衡则生瘀滞，瘀不去则新血难生，以致生化乏源，水谷精微无以输布润养，先天之气无法充养，以此往复。治疗当以补益脾肾、活血化瘀。常选党参、丹参，丹参具有活血祛瘀，通经止痛之效，党参善补脾肺之气，兼可生津、补血，体现了“祛瘀生新”之奥，在活血化瘀的同时叶师常配以石莲子以止吐，乃因《药性考》中云：“石莲子善止吐呕恶，热渴咳逆，白浊遗精，便数可节，清心宁神，强志益肾。”诸药同用，瘀血得除，水谷精微得复，肾气得壮，胃气乃复。

2.2中焦在运不在补古人云：“得谷者昌，失谷者亡”，土旺则胜湿，土旺则清气升，精微上奉，浊气善除，糟粕下输，气血得化，脏腑得养，脾胃亦得自养。“人以胃气为本”，胃气衰，则食而不化，气血生化乏源，胃络失养，胃缓无力而排空缓慢。是故李东垣言：“胃中元气盛，则能食而不伤。”[6]叶师认为，中虚不运者，脾气虚而不升，胃阴亏虚而燥，故常用党参、白术、茯苓之品益气运脾。气虚则脾运无力，湿浊停滞，阻塞气机，久病入络则为瘀，故常选善补脾肺之气之党参，肺朝百脉，脾肺之气得补，以充健运之源。白术为“脾脏补气健脾第一要药”。《本草通玄》曰：“补脾胃之药，更无出其右者。”以上两味脾肺之气得补，运而有源，运之得顺。《世补斋医术》中记载：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿润。”土旺则能健运，加之行湿润之茯苓，运气助行，气机得充，健运调达，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。

2.3脾升胃降畅气机脾胃为中焦气机升降之枢纽，脾主升清，胃以下行为顺，清浊分明，糟粕得下。气机壅滞，则湿浊无以运化，瘀血得生，不通则痛，易生胀。临证时当注意勿投理气之剂过也，药过病所，变生他症，故当中病即止，如《黄帝内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·六微旨大论》曰:“非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”故临证时叶师注重气机升降相合。吴鞠通言：“中焦如衡，非平不安，”常用陈皮、香附等芳香之品，疏畅气机，使脾湿得除而不伤阴，胃阴得养，气机得畅。配以紫苏梗、沉香曲，《本草述》曰：“紫苏叶、茎、子俱能和气，但叶则和而散，茎则和而通，子乃和而降。 ”说明紫苏梗长于理气除痞，顺气宽中，走行于上，沉香曲行气止痛、温中止呕、纳气平喘，一升一降，气机得复，或以升提脾气之荷叶配以降逆胃气之丁香，使得脾胃升降有序，清浊分明，行壅滞之气，瘀滞得除，实乃立法之妙。

3 固护调摄

“胃病需三分治七分养”，叶师认为当代社会节奏快、生活压力大以及起居无常、进食无度，易加重病情或使病情反复。故在治疗同时培养患者建立良好习惯、注意饮食调摄，避免个人生活经历中诱发症状的食物。并强调根据病情的进展，当采取不同的服药方法，如胃反、烧心、呕吐等症状较重者叶师提出当分次频服，或改变体位服药，以减轻对胃肠道的刺激且能使药液充分的作用于各个部位，增加药物停留作用的时间，且进食前后可缓慢按摩腹部及足三里、神阙、中脘等穴位以减轻患者的不适感。

4 验案举隅

张某，男，51岁，2018年4月16日初诊。患者上腹部胀满不适2个月，餐后尤甚，近日食入即吐，无以纳食。胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp(-)，上腹部CT及腹部肝胆胰脾B超：未见明显异常。多处就诊，其症状未见明显好转，十分痛苦，遂前来索方。刻下：脘腹部胀满，按之膨隆，饥不欲食，食入则吐，偶有嗳气，无胃痛，无反酸、烧心，气短懒言，面色少华，大便黏腻，小便色微黄，舌微红，舌下静脉稍迂曲，苔薄腻，脉细滑。辨证属气虚湿热，胃气上逆。治宜泻热和胃，苦辛通降。方用开噤散加减：党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，法半夏6 g，黄连2 g，石菖蒲10 g，泽泻25 g，冬瓜仁30 g，石莲子15 g，丹参15 g，荷叶15 g，紫苏梗10 g，制香附10 g，沉香曲3 g，甘草5 g。14剂。浓煎服，分次频服。

二诊：患者腹胀较前减轻，食纳亦佳，舌淡，苔薄，故原方去黄连，加山药20 g，芦根15 g扶阴养胃，以防苦燥耗阴。14剂，水煎服，分次频服。

三诊：药后患者症状明显改善，不明显上腹部不适，胃口佳，可正常纳食，面色红润，精神亦佳。

按：叶师认为此例素体气虚，复感受湿热之邪，湿热蕴结，热毒挟邪气上攻,以致胃气不降。辨证属气虚湿热，胃气上逆，此乃疾病初期，方选开噤散加减。开噤散出自《医学心悟》卷三，用于治疗噤口痢，具有泄热和胃，化湿开噤之功效。方由人参、川黄连、石菖蒲、丹参、石莲子、茯苓、陈皮、陈米一撮、冬瓜仁、荷叶蒂构成。临床上常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾属湿热而饮食不进者。患者面色少华，此乃胃气壅滞，水谷精微无以输布濡养。食入即吐，乃胃阴败伤。叶师改人参为党参，盖因党参善补脾肺之气，兼可生津、补血，人参偏益气助阳，无生津补血之效。党参、白术、茯苓同用使脾之健运得复，湿邪得除。古书云：“食不得入，是有火也”，故用大苦大寒之黄连清热燥湿、泻热解毒，清中焦湿热，配以法半夏，辛开苦降、散结除满。湿热阻滞,以致气机不畅,易生积滞,故加陈皮理气健脾、燥湿化痰，配以紫苏梗、香附、沉香曲、荷叶辛香而行，梳理气机，条畅中焦而使之升降有序。另加冬瓜仁、泽泻以清热利湿，用淡渗利湿之品使热随水走，湿随气化。石莲子善止吐呕恶，强志益肾，配以“呕家圣药”法半夏清热止呕。石菖蒲可化湿和胃，现代药理学表明可促进消化液分泌，抑制胃肠异常发酵。方中加入丹参活血祛瘀止痛，乃既病防变，防止阳明经证久而入络，亦可使“血行则气行”。诸药同用脾气升、湿热清而口噤开。二诊时患者腹胀较之前减轻，此时湿热邪毒已去，而正气未充，需注意此方苦燥耗阴及寒凉败胃之虞，乃中期之候，故去黄连，加山药20 g，芦根15 g扶阴养胃，以防苦燥耗阴。此例病案，辨证得当，药证相合,故获良效。

5 讨论

开噤散出自《医学心悟》卷三，用于治疗噤口痢，症见下痢赤白，脘闷，呕恶，不食，口气秽臭，舌红苔黄腻，脉滑数。临床上常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾属湿热而饮食不进者。该患者虽无泻痢，但辨证属气虚湿热，胃气上逆，故方选开噤散加减，亦是中医“异病同治”思想体现。叶师指出此例是由湿热薰蒸,脾胃虚弱，胃口壅塞不通，若急投下矫枉过正。故令病人少少呷服,再吐再呷，湿热渐退、胃口渐开。且本方苦寒之性较强，疾病初起，湿热内盛者用之较好;若用药时间较长,需注意此方苦燥耗阴及寒凉败胃之虞，当“中病即止”，并注意调运脾胃，调节气机。故谴方用药时，当分期论治，何时该通,何时该守,何时该清,何时该补，临证当以思揣斟酌。