刘 芳 朱向阳

朱长林教授是重庆市首批老中医药专家，重庆市名中医。老师医术精湛、治学严谨，并且非常重视医案记录，笔者有幸从师侍诊左右。朱老每年都诊治大量的暑热病症，今整理其治疗暑热病的经验与4例典型病例，与同道分享。

1 朱长林教授对暑热病因病机的辨证探析

暑热病的源流可追溯至《黄帝内经》，《素问·热论》言：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者病温，后夏至日者病暑”。后世医家对“暑”有不同的注解，直至明清时代随着温病学说逐渐完善，《温热经纬》中指出：“若夏至后则渐热，故病发名曰暑。盖六月节曰小暑，六月中曰大暑，与冬至后之小寒、大寒相对待，是病暑即病热也。乃仲圣以夏月外感热病名曰者，别于伏气之热病而言也”。暑热病是重庆的常见病、多发病，归属于“暑温”“暑湿”的范畴，临床多以身热、头身困重、微汗、口渴、脘痞为特点。

暑为阳邪，其性炎热、升散，开泄。每年6～9月是重庆气候最为炎热的时节，暑气旺盛。暑热病邪是由火热之气化生，“盖在天为热，在地为火，其性为暑，暑即热也”。暑热内炽气分，内蒸外迫，故见壮热，暑热焦灼津液，逼津外泄，伤津耗气，故见烦渴、汗出。如《素问·生气通天论》云：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”。但同时暑多挟湿[1]，正如叶天士《幼科要略》言：“长夏湿令，暑必兼湿”。结合重庆地处四川盆地，四面环山，两江相挟，为暑热之都，天暑下迫，地湿上蒸，湿气与暑热相合而成暑湿病邪。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，现代人生活习惯喜欢贪凉饮冷，故暑月时节多阳明太阴受病。太阴脾土受病，责之于湿，故内外湿合，是重庆暑病的重要特点之一。暑湿为病，除具有上述暑热病中“热邪”的特点外，还兼有湿邪重浊黏腻、困阻气机、病势缠绵的特点。

暑热发病，以身热为主症，临证所见各异[2]。朱师在治疗中尤为强调明确病因在暑热辨治上的重要性，患者是单纯暑热病，或暑湿病热盛湿微，则应以清泄暑热为主，若暑湿病湿热并重，或湿重热轻，则清暑与健运脾胃均需兼顾，避免辛凉清透太过则更伤脾阳。现代空调冷气普及，人们夏季久受冷气，久伤取冷，或发病后使用大量寒凉的中西药物，易挫伤人体阳气，此时切不可仅因夏令出现发热而予以石膏、黄连等苦寒泻热之品更伤阳气，应谨守《素问·至真要大论》提出的“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，明辨阴阳，辨证遣方用药准确，才能收获良效。

2 病案举例

2.1暑湿兼风发热头痛案吴某，男，55岁，农民，因“发热头痛7天”。于2016年9月1日就诊，前医按痰厥头痛治疗，未愈。细询得知：发病前劳累出汗，吹风扇退凉而感。自觉发热，头重如裹，身困重，神倦纳呆，渴饮，多汗，面黄，舌苔黄腻，脉濡数。辨证属暑湿兼风，方选银翘香薷饮合川芎茶调散加减。处方：金银花20 g，连翘15 g，香薷15 g，厚朴12 g，豆豉15 g，苍术12 g，藿香15 g，青蒿15 g，黄芩15 g，黄连6 g，荆芥15 g，川芎18 g，防风15 g，羌活15 g，白芷15 g，黄芪30 g，甘草6 g。服药1剂，症大减，2剂即愈。

按：虽然痰厥头痛也可出现头重、身困重，但多并见昏眩，胸闷呕恶、痰多等证。重庆暑热时间长、气温高，暑湿重，脾主湿，长夏属脾，暑湿多伤脾胃，更易挟风邪犯头。高巅之上，惟风可到，患者发热、头重如裹、身困重是风挟暑湿，而纳呆汗多渴饮、面黄、苔黄腻、脉濡数则为暑湿困脾。治疗不仅需要清暑除湿，更应祛风止痛。非辛凉无以解暑，非辛温无以祛风，方中银翘香薷饮加上藿香、苍术、青蒿、黄芩、黄连，清暑除湿，高巅之疾，非风药不能到达，并且风能盛湿，故选用荆芥、川芎、羌活、白芷祛风止痛除湿，黄芪益气除湿祛风。诸药合用，暑湿去风邪除，诸症悉解。

2.2湿阻募原案孙某，女，32岁，农民。2016年9月7日前来就诊，发热10余日，时冷时热，服中西感冒退烧药不愈。寒热往来，状如疟疾，头身困重，自汗神倦，口苦纳呆，呃逆腹泻，苔白润腻浊，脉弦。证属湿阻募原，方选藿朴夏苓汤合小柴胡汤加味。处方：藿香15 g，厚朴15 g，佩兰15 g，薏苡仁24 g，法半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，黄芩15 g，柴胡15 g，青蒿15 g，槟榔片15 g，草果15 g，甘草6 g。服药2剂，症大减，继续服用，3剂病愈。

按：7月下旬至8月底连晴高温，暑湿重，暑湿病邪既有暑邪的火热特点，又有湿邪的缠绵胶着。此例为暑热挟湿之感冒，而按风热外感治疗，暑湿未除，“邪由上受，直趋中道，故病多归募原”，进而湿热之邪内伏募原，邪居半表半里，致使枢机不畅、经气不利[3]，阳气不能布达于肌表故恶寒，至阳气渐积，郁闭暂通则恶寒消失而发热汗出。阳气郁伸交替，致寒热往来反复，类似疟疾；湿浊停滞肌肉经络，则见身体困重，湿阻中焦，气机不畅，清阳不升故头重，暑湿挟滞致脾胃运化失常则纳呆、呃逆、腹泻。湿阻募原，既波及表里，又牵扯上下，湿阻清阳，热闭气机，治以芳香除湿，清热和表。故予以藿朴夏苓汤芳香宣化，合用小柴胡汤疏利少阳经气利湿，疏利透达，和解表里，清暑除湿。

2.3暑热头痛牙痛案唐某，男，78岁，退休工人。2016年7月28日初诊：头痛、牙痛4天，发热心烦，服中药及输液未愈，1天前头痛、牙痛加剧。头昏胀痛，牙痛、牙龈红肿，心烦失眠，口干口苦，尿黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦。血压190/120 mmHg。证属胃热及肝火上炎致头痛、牙痛，治以清热泻火，平肝潜阳。处方：清胃汤(自拟)合镇肝熄风汤加减。药用：黄连9 g，黄芩15 g，升麻12 g，龟板30 g，石膏60 g，白芍18 g，天冬18 g，玄参24 g，党参40 g，生大黄12 g，甘草6 g，龙骨、牡蛎(先煎30 min)各40 g，生地黄40 g，牡丹皮12 g，牛膝15 g。2剂，水煎服。二诊：7月30日，患者复诊，诉药后诸症均减或愈，血压160/90 mmHg。

按：患者年老气虚，感受暑热致头痛、发热、心烦，治之不当，邪热内陷，致胃热炽盛，胃热上冲则头痛牙痛、牙龈红肿，胃热挟肝火上炎则头昏胀、血压升高，胃热耗津则口干口苦，尿黄便结，胃热盛于内且肝阳上亢故舌质红、苔黄腻燥，脉弦。自拟清胃汤以黄连、黄芩、石膏直泻胃府之火，升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意[4]，配合生地黄凉血滋阴、牡丹皮凉血清热、白芍清热敛阴生津，大黄导热下行。配合镇肝熄风汤平肝清肝，故胃火、肝火、暑热得清，诸症自除。

2.4阳虚发热案李某，女，51岁，居民，2016年7月26日就诊。身热数日，前医用清热解表的中西药治疗已5日，疗效差。体微胖，心烦发热，身痛恶寒，口干渴，夜尤甚，但渴不多饮。腹胀便溏，舌质淡、苔白润腻，肢冷，脉迟缓。证属阳虚阴盛，湿邪发热。治以温补脾肾、燥湿利湿，选方：正元汤加减(自拟方)。处方：附片(先煎1 h)15 g ，生姜15 g，干姜10 g，桂枝10 g，党参30 g，茯苓15 g，苍术12 g，厚朴12 g，当归12 g，陈皮15 g，泽泻15 g，薏苡仁30 g，槟榔片15 g，乌药15 g，黄芩30 g，补骨脂30 g，甘草6 g。服药2剂，诸症均愈。

按：治病必求阴阳，应明辨体之阴阳，证之阴阳，法之阴阳，药之阴阳[5]。此例正值更年期，肾脾阳虚，感受暑湿本应益气芳化除湿，然清凉太过，致阳气更虚。寒湿内聚，其心烦、发热、口干是阴盛格阳。恶寒肢冷，渴而不饮，便溏，舌质淡，苔白润腻，脉沉迟是阳虚阴盛于内。常规用热远热，而时温40℃，姜、桂、附大热之药合用，而效如桴鼓，此辨证之准、处方之妙，老师明辨阴阳之术堪学。

3 讨论

朱长林教授擅治暑月热病。每遇发热患者老师必详审病因，谨守古训，从整体出发，治病求本，掌握标本缓急，“因人”“因地”“因时”制宜，“知犯何逆，随症治之”，屡获良效。其用药精微以愚之才不可尽析，其治法玄妙用愚之智亦不可以尽释也。