史哲张晓岗张坤姜任东杨文鹏曹力*

（1.南方医科大学南方医院骨科，广州510515；2.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐830054）

膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament,MCL）是维持关节内外侧平衡的重要结构，无论膝关节屈曲还是伸直，MCL都提供了大部分的外翻应力[1]。术中截骨时摆锯使用不当、拉钩不合理、骨赘表面剥离误伤、假体试模时暴力活动膝关节等是引起膝关节MCL损伤的原因，但大多数情况下术者在不知不觉中损伤了MCL，只要在膝关节内侧松弛时及时警惕可立刻发现并补救。目前，膝关节MCL医源性损伤的分类和治疗方法并无统一标准。本研究采用非可吸收编织线缝合和按需重新选择聚乙烯垫片重塑膝关节内外侧软组织平衡。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①术前诊断为骨关节炎；②均为初次TKA且术中发生MCL医源性损伤，损伤部位包括股骨附着点撕脱伤、胫骨附着点撕脱伤、韧带体部撕脱或断裂，均使用Smith-Nephew公司的后叉替代型假体（PS假体）；③手术均为膝前正中切口，未行髌骨置换。排除标准：①既往有关节感染、类风湿或其他炎性关节病者；②有严重膝内外翻，术中发现MCL已有缺失或损伤者；③既往有膝关节手术史者；④合并其他神经肌肉疾病者。

MCL医源性损伤组：2015年1月至2016年10月采用非可吸收编织线修复TKA术中MCL医源性损伤的 5例患者，男 3例，女2例；年龄 57～81岁，平均（69.2±9.5）岁；身体质量指数（body mass index,BMI）为23.7～28.0，平均26.0±1.7。损伤部位：3例MCL体部损伤，2例胫骨附着点撕脱伤，未出现股骨附着点撕脱伤。损伤原因：1例假体试模时过度屈曲，1例MCL松解时过度松解，1例助手拉钩不合理，其余2例不明原因的损伤于术中行膝关节内外侧应力试验时均及时发现。术中行体格检查确认无其他部位的医源性损伤，并确定纳入研究患者均为单一MCL医源性损伤。MCL未损伤组：选取同期同组医师所行TKA术中MCL未损伤的10例患者，男3例，女7例；年龄61～77，平均（69.1±6.4）岁；BMI为23.9～28.2，平均25.9±1.9。患者身体状况良好，除单侧膝关节骨关节炎外无其他疾病；均使用施乐辉公司PS假体。本研究将使用限制性假体的患者未放入比较中是因为限制性假体已经取代了MCL的作用。两组患者的性别、年龄及BMI均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

首先显露膝关节MCL断端或损伤处，使膝关节处于屈曲30°，对于损伤较轻的体部损伤采用断端水平褥式缝合。缝合均使用非可吸收编织线（美国强生公司生产）：由聚对苯二甲酸乙二酯制成的爱惜邦ETHIBOND绿色2号，型号X519。对于胫骨附着点或股骨附着点撕脱伤的患者，从撕脱点处将非可吸收编织线穿过股骨或胫骨，利用非可吸收编织线做出一条人工隧道，非可吸收编织线从胫骨或股骨骨髓腔中穿出后将其放置于假体与胫骨平台或股骨髁骨床之间，再将非可吸收编织线绕回撕脱点处，待安放假体时收紧非可吸收编织线并将线压于胫骨平台或股骨髁与假体之间（图1）。修补过韧带的患者或需要选择更厚的高分子聚乙烯垫片以达到膝关节内外侧的平衡，再次行侧方应力试验检查韧带修补的牢固程度。非可吸收线修复的5例患者中3例采用更厚高分子聚乙烯垫片来达到内外侧间隙的平衡。所有患者术后行X线片检查未发现假体的移动或偏离。

1.3 术后康复治疗

MCL医源性损伤组：术后采用膝关节支具保护4～6周，平卧位时膝关节屈曲呈30°，使MCL处于放松状态下恢复，术后24 h行股四头肌收缩锻炼，可以带支具拄拐下地活动但患者不能负重行走，术后3周后开始每周将支具活动度加大30°，并在加大的度数范围内做膝关节屈曲运动，术后6周患者膝关节屈曲达到100°后可将支具取下，期间避免膝关节外展外旋活动。取下支具后在医师的帮助下同其他TKA患者一样行膝关节的屈伸活动练习。

MCL非损伤组：术后第2日在医师帮助下行卧位和坐位膝关节屈曲练习，在医师帮助下被动屈曲至少达到90°，屈曲练习每日2～3次，股四头肌练习和直腿抬高练习根据患者情况每日3～5次，踝关节屈伸练习每小时都可规律锻炼，术后第2日开始嘱患者膝关节屈曲练习后用双拐或助行器在房间内站立和走动，根据患者身体情况调整运动量，直到患者脱离双拐或助行器。

1.4 随访计划和评价指标

术后3、6、9个月进行门诊随访，根据KSS疼痛及功能评分标准进行疗效评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。KSS评分以均数±标准差表示，各时间点的组间及组内比较采用方差分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

图1 利用非可吸收编织线修复MCL

所有患者均完成定期门诊随访。两组术前及术后各时间点的KSS评分比较均有统计学差异（P＜0.05），两组患者术后短期膝关节疼痛程度以及功能较术前有明显改善，手术效果良好，两组患者切口均甲级愈合，未见感染和非可吸收线排斥反应，术后6周患者均能完全负重下地。两组间的KSS疼痛评分在术前、术后6个月时比较无统计学差异（P=0.887、0.201），而术后3个月、术后9个月时比较有统计学差异（P=0.005、0.048），MCL医源性损伤组较MCL未损伤组的疼痛程度更为严重。两组间的KSS功能评分在术前、术后3个月时比较无统计学差异（P=0.738、0.052），但术后6个月、术后9个月时比较有统计学差异（P=0.000、0.001），MCL医源性损伤组较MCL未损伤组的膝关节功能恢复欠佳。同时，MCL医源性损伤组的膝关节稳定性、屈曲功能较MCL未损伤组差，伸直和屈曲30°时外翻应力试验均为阴性，且康复过程中由于术后不能立即进行屈曲训练，MCL损伤患者功能锻炼的过程也更加漫长和痛苦，详见表1。

3 讨论

本研究纳入的患者为确诊骨关节炎而行TKA的患者，有国外研究将类风湿性关节炎患者纳入研究，认为类风湿性关节炎较骨关节炎的预后差，所以不纳入考量标准。肥胖增加了患者术中及术后的风险[2,3]，Winiarsky等[4]发现肥胖也为MCL医源性损伤的高危因素之一，认为肥胖患者术中暴露手术视野及操作时比其他患者更加困难，导致术者用力过大或由于暴露不清而导致误伤。但本研究中并未发现MCL医源性损伤组与MCL未损伤组患者的BMI数值有统计学差异，可能由于MCL医源性损伤并不常见和样本量不足。

对国内外报道MCL医源性损伤不同术者不同处理方法的预后评估进行分析（表2），认为利用非可吸收编织线修复TKA术中MCL医源性损伤可达到预期手术效果，且无论何种方法都不能完全挽回MCL医源性损伤的后果。Lee和Lotke[5]修复了37例MCL医源性损伤的患者，其中7例采用非限制性假体，当中4例发生了无菌性松动，其余30例均采用限制性假体并取得了良好的效果。Jung等[6]报道的5例和Jain等[7]报道的13例MCL医源性损伤患者分别采用半腱肌腱移植取和股四头肌韧带代替了MCL的作用。Koo和Choi[8]将15例MCL胫骨附着点撕脱伤的患者通过增加聚乙烯垫片的厚度达到了内外侧的平衡。Leopold等[9]术后2年的HSS评分为93分，由于评分方法不同，在此单独列出。该研究亦采用非可吸收编织线应对MCL体部的损伤，而应对胫骨撕脱点和股骨撕脱点的损伤分别加用了锚钉和螺钉垫圈。Shahi等[10]在修复11例MCL体部手术的患者时采用人工合成韧带加强，术后患者均恢复良好，KSS疼痛评分为92分，功能评分未报道。Stephens等[11]回顾性研究了9例MCL体部损伤的患者，通过非可吸收编织线修复并未增加假体的限制性，包括PS假体未使用限制性垫片，术后短期负重与下床活动并未使用支具固定患者，一样取得了不错的效果。Siqueira等[12]报道了8例MCL损伤患者，3例由于年龄较大采用了限制性假体，方便患者术后尽早下地运动；5例采用了PS假体，除1例发生了假体松动，其余均预后良好。

考虑MCL拥有良好的潜在自愈能力[13,14]，采用非可吸收编织线进行缝合可达到预期效果，在术后6周患者通过带支具可以给MCL稳定的愈合环境。Abramowitch等[15]的研究表明，虽然MCL有良好的自愈能力，但只能恢复正常韧带张力的40%～60%，故认为手术干预是必须的，可以使韧带修复过程更加快速有序，避免假体松动。由于后交叉韧带在维持膝关节内外翻稳定性中的作用仅次于MCL[16,17]，所以选择PS假体提供了更好的稳定性，MCL医源性损伤的患者可能需要更厚的聚乙烯垫片来达到软组织平衡，因为韧带缝合不宜过紧，否则影响其自我修复，应将缝合的韧带松紧度适当放松，而更厚的聚乙烯垫片能提高软组织的张力，确保膝关节内外侧的平衡，是否需要更厚的垫片由术者行侧方应力试验决定，膝关节内外翻应力测试应在完全伸直位，屈膝30°和90°来评估膝关节的稳定性。如果术中运用非可吸收编织线及更厚的聚乙烯垫片仍不能达到内外侧平衡，则可以通过使用限制性垫片来弥补。PS假体通过聚乙烯垫片中央的棘突与股骨髁上的凹槽连接获得关节的稳定性，限制性垫片的棘突比普通垫片更长、更宽、更高，可进一步增强关节的稳定性。本研究中MCL医源性损伤组的5例患者并没有出现软组织无法平衡的问题，并未采用限制性垫片，但这是进一步补救的方法。

表1 MCL医源性损伤组和MCL未损伤组术前和术后3次随访的KSS疼痛及功能评分（分）

表2 其他研究处理后的KSS疼痛及功能评分比较（分）

相比MCL未损伤组患者术后3、6、9个月的KSS评分，MCL医源性损伤组患者恢复效果明显良好，认为与其早期不能进行屈膝等康复功能锻炼有关。人工关节置换术非常讲究术后快速康复运动，虽然MCL医源性损伤组患者术后3～4周后随着功能锻炼的加强，患者膝关节功能会逐渐恢复，但无论恢复情况多好，由KSS疼痛和功能评分可以看出该组患者的疼痛感、术后体验较MCL未损伤组患者差，因为早期不能活动导致关节内瘢痕产生，势必会带来无法挽回的功能损害和疼痛。

Lee和Lotke[5]的研究中30例MCL损伤的患者采用了限制性假体。但限制性假体增加了骨与骨之间以及骨与关节假体之间的应力反应，容易导致无菌性松动[18]。本研究并不将限制性假体作为首选，当然在任何方法都无法取得软组织平衡时，限制性假体是最后的方案，也可使用限制性假体来补救，但限制性假体取代了MCL的作用，故本研究未将此类患者纳入研究。如果运用非可吸收编织线不能重塑关节软组织平衡，将采用限制性垫片可以解决，这样也遵循以最小的假体限制性获得满意的关节稳定性的原则[19,20]。

Leopold等[9]在MCL体部损伤时采用的方法与本研究大同小异，但在胫骨与股骨附着点撕脱伤时，植入锚钉和螺钉固定后再用非可吸收编织线缝合。其预后根据HSS评分也取得了良好的效果。将非可吸收编织线从胫骨或股骨撕脱处穿入，使线从股骨或胫骨的骨髓腔穿出，确保了膝关节MCL撕脱点的原位重建，不改变韧带原来的力学方向，尽量按照MCL原有的解剖结构放置非可吸收编织线，维持生物力学环境，符合韧带等长重建原则[21,22]。只用非可吸收编织线不会增加金属异物排斥反应的可能性并且节省了费用。

Jung等[6]和Jain等[7]都是在MCL体部严重损伤时采用重建或加强的方式进行修复，而Shahi等[10]和Barrett等[23]采用异体肌腱移植代替内侧副韧带。上述学者认为出现医源性内侧副韧带损伤时使用患者自身半腱肌腱、股四头肌腱进行移植或者采用异体肌腱都能取代内侧副韧带从而达到修复目的。本研究使用非可吸收编织线进行缝合修补相比于以上三种肌腱取材更容易，无需肌腱的代替或移植使得手术损伤范围更小，操作更简单，从而减少了手术并发症。

MCL浅层的纵行纤维在膝关节完全伸直位和90°屈曲位均处于张力状态，而屈曲30°时MCL属于放松的状态有利于恢复，所以MCL损伤患者术后固定膝关节屈曲30°。如果将腿伸直固定，损伤的MCL将处于被拉长的状态愈合，容易导致韧带愈合松弛。MCL医源性损伤的患者不像运动医学科损伤的患者可以长时间固定，长时间佩戴支具会导致关节粘连而不能达到预期效果，但MCL损伤患者不能像其他TKA患者，患肢早期不能完全负重，但应该早期下地拄拐活动，因为早期活动在保持MCL稳定的前提下有助于促进MCL浅层损伤的自愈[24]。

预防是MCL医源性损伤的重中之重，膝关节内侧稳定主要是由MCL、鹅足、半膜肌腱和后关节囊四部分组成，其中MCL的作用最重要，而TKA中深层MCL通常需要松解，所以避免过度松解，保持骨膜完整性是非常重要的，在切割半月板时可以保留2 mm，以防止切割到内侧副韧带。使用拉钩、撑开器已经安装假体试模等操作中避免暴力，剥离骨赘时要直视MCL。

本研究不足之处在于随访时间较短仅为术后1年，虽然术后短期内非可吸收编织线缝合的办法可以达到预期手术效果，但长期结果未可知，是否会因为医源性内侧副韧带损伤导致膝关节不稳，假体松动等并发症需要长期随访。TKA术中并发MCL医源性损伤病例数罕见，导致MCL医源性损伤组的样本量较小。另外，由于只能了解国外术者用其他方式处理MCL医源性损伤患者预后平均KSS评分，没有每位患者的具体预后评估，无法与本研究进行深入的统计学分析，今后我院将采用其他修补方法进行评估并观察其预后。

综上，TKA术中MCL医源性损伤并不多见，关键在于预防和及时发现。术中未及时发现将很可能导致手术预期效果不佳。