黄怡未 黄海玲 佘文莉 刘宏伟

（1.暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510630；2.暨南大学附属第一医院整形外科，广东 广州 510630）

慢性创面是常见的以皮肤局部损伤，伴随组织修复反应生理性障碍为特征的临床症状，目前其定义尚未统一界定，一般将治疗1个月后仍无明显愈合指征的创面称作慢性创面[1]。由于与之伴随的漫长、复杂、繁冗的病程，慢性创面给患者的生活带来了严重的影响。研究表明，慢性创面致使患者社交性隔离和自理能力下降，且患者的生理职能、情绪职能和精神健康均低于正常水平[2]。慢性创面具有病程长、致残率高、治疗难度大等特点，使其成为目前医学研究的重点和难点。本文对慢性创面的研究进展综述如下，旨在为学科发展和临床防治提供参考。

1 慢性创面的发生机制

创面的修复过程可分为凝血期、炎症期和修复期，正常的创面愈合要经历组织再生、修复和重建等。西医认为，局部组织长期缺血缺氧、感染和生长因子减少等因素导致了愈合过程停留在炎性阶段而无法再发展，因此形成了大部分的慢性创面[3]。中医认为，由于治疗欠妥、复感邪气，最终使创面形成虚、邪、瘀、腐互结而导致了难愈合性创面[4]。临床上慢性创面常常发生在同一部位，这是因为创面愈合初期，组织修复并不彻底，但外观上创面已经愈合，此时组织很容易再次受到损伤，这一阶段容易被临床忽视。

2 慢性创面的病原菌分布

慢性创面的感染病原菌以金黄色葡萄球菌最多见，其次为铜绿假单胞菌，真菌中最常见的致病菌是白色念珠菌[5]。李溥[6]的研究显示，慢性感染性创面的病原菌中革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和粪肠球菌为主；革兰阴性菌主要以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、普通变形杆菌为主。

3 慢性创面的分类

慢性创面根据病因可以分为10种类型：创伤性溃疡，自身免疫性溃疡，结核性溃疡，压迫性溃疡，癌性溃疡，放射性溃疡，血管性溃疡，糖尿病性溃疡，神经营养不良性溃疡，感染性溃疡。其中糖尿病性溃疡（35%）、放射性溃疡（12%）、创伤性溃疡（12%）、压迫性溃疡（11%）、血管性溃疡（7%）最常见，占慢性创面的77%左右[7]。

4 慢性创面的治疗方法

4.1 中医疗法 中医经过数千年发展至今积累了优秀的理论基础和技术经验，根据天人合一整体观和辨证施治原则，临床目前主要以祛腐生肌疗法治疗慢性创面。疮灵液主要成分为大黄、红花、黄蜀葵花、诃子等，具有活血化瘀、消肿止痛之效，能抑制创面炎症细胞的增殖与浸润，调节炎症反应，增加创面肉芽中胶原合成，使创面愈合速度加快[8]。紫朱软膏由裸花紫珠配以液体石蜡和凡士林制作而成，能降低创面细菌检出率和降低炎症反应指标超敏C反应蛋白的水平，明显促进慢性创面的愈合[9-10]。生肌玉红膏记载于《外科正宗》，可达到“腐肉易脱，新肉即生，疮口自敛”的功效，可改善局部气血不通，载毒外泻，从而加速溃疡愈合，有效降低致残率[11]。蛆虫，在中医学中又称五谷虫，其性寒无毒，墨西哥医学专家将幼蛆（体长1 mm）置于患者感染创面上，发现，吞吃感染组织后，蛆虫粪便中出现了杀菌物质，在其体内还发现了抗生素和提高免疫力的物质，表明蛆虫有促进溃疡面修复作用[12]。由于慢性创面高昂的治疗费用，越来越多的人注意到蜂蜜的治疗作用。蜂蜜不仅能提供湿润环境，还能通过其过氧化氢成分和激活免疫系统起到抗菌消炎的作用。研究表明，创面应用蜂蜜覆盖，其表皮生长因子的表达明显升高，且愈合时间缩短[13]。

4.2 西医疗法

4.2.1 传统疗法

4.2.1.1 光疗 光疗是一种利用光和光敏剂与组织中的氧发生光动力反应、产生光毒性物质破坏靶组织的一种治疗方法，具有杀灭微生物且无耐药的特性。不同种类光的生物学效应和治疗作用也不同，临床治疗慢性创面常用红外光、可见光、紫外光和激光[14]。研究显示，红外光、可见光和紫外光主要通过改善局部微循环、降低炎性反应来促进创面修复[15-16]；紫外光除具有上述作用外，还具有杀菌、镇痛和促进组织再生的作用[17]。激光疗法依据激光强度不同可分为高强度激光疗法和低强度激光疗法。高强度激光利用精确清创、清除有害性微生物被膜及诱导胶原重塑等机制促进愈合[18]，低强度激光通过刺激细胞因子表达、提高中性粒细胞吞噬能力、促进胶原合成和抑制有害微生物增殖来治疗创面[19]。

4.2.1.2 负压创面治疗技术 负压创面治疗技术，是通过负压持续或间断吸引以修复伤口的治疗手段。研究显示，该技术通过负压能调节慢性创面中活性形式明胶酶的活性，促进成纤维细胞增殖及微血管形成，提高血流灌注，降低细菌繁殖率，促进创面愈合[20]。但有活动性出血、血管神经裸露、恶性肿瘤或大量坏死组织的创面不能用该技术治疗。

4.2.1.3 手术疗法 目前手术治疗慢性创面的方法主要分为清创、清创联合植皮、清创联合皮瓣移植。除了传统的机械清创方法，目前有水刀清创和超声清创两种新方法。水刀技术是利用从水刀头高速喷出的无菌生理盐水水流进行组织分离的技术，可选择性切割组织，同时回吸创面上的失活组织，是一种新型清创手段。施越冬等[21]的研究发现，水刀清创能减少扩创和出血量、促进伤口愈合、增加移植皮的存活。超声清创刀是根据热学和机械力学原理，利用超声波的空化效应、乳化效应和止血效应开发出来的清创器械，该方法可以优化清创的效能，增加对正常组织的保护作用，减少患者的疼痛。杨颇等[22]的临床试验显示，15例患者慢性创面经超声清创联合皮肤牵张后均痊愈，未出现皮缘坏死，经过3次超声清创后，皮肤红肿减轻，脓性分泌物减少。

经过清创，有良好的新鲜肉芽覆盖的创面即能进行植皮。游离皮片移植是一种覆盖皮肤缺损、缩短病程的好方法。在皮片的选择上，微粒皮一定程度上解决了植皮手术皮源紧缺的难题。研究显示，将自体微粒皮移植于慢性创面，术后半年皮肤愈合良好,瘢痕增生较轻,牵拉延伸度接近于正常皮肤[23]。

皮瓣移植的作用是覆盖创面并促进愈合。据报道，慢性创面患者行负压创面治疗技术和皮瓣移植治疗后，治疗总有效率高达95.83%，可明显减少并发症，提高创面愈合速度[24]。

4.2.1.4 臭氧疗法 臭氧治疗是一种以臭氧水清洗创面的消毒技术，其作用机制主要是广谱抗菌及加速创面组织再生能力。李芳等[25]的研究显示，臭氧疗法可有效缩短创面愈合时间。欧翰杰等[26]的研究发现，负压创面治疗技术联合臭氧水灌洗治疗可明显改善创面组织缺氧、缺血状态，加快肉芽组织填充，减少引流管堵塞，从而促进创面愈合。

4.2.1.5 硫化氢疗法 硫化氢是一种新型内源性气体信号分子，尚未用于临床创面治疗，在动物实验中主要使用硫氢化钠溶液进行腹腔注射。研究结果显示，硫化氢可能通过影响低氧诱导因子-1α及细胞间黏附分子-1的调控，激活内皮细胞，促进创面新生血管再生[27]；并通过抑制基质金属蛋白酶的表达，防止细胞外基质过度降解，增强修复细胞的功能，使创面愈合加快[28]。

4.2.1.6 高压氧疗法 高压氧疗法是将患者置于高压氧仓中进行全身治疗，从而使高压氧作用于创面，既能够有效抑制厌氧菌生长，又能改善微循环，使组织内储氧量增高，促进创面组织的再生能力，加快肉芽组织爬行速度[29]。研究结果显示，高压氧作为辅助治疗确实有助于糖尿病足和手术切口感染的伤口愈合[30-31]。

4.2.1.7 低温等离子体疗法 低温等离子体疗法是利用物理等离子体射流技术来达到治疗的目的。等离子体的组成复杂,包括多种带电粒子、活性含氧成分、活性含氮成分以及紫外线等，这些成分在伤口管理系统中起重要作用，能通过杀菌作用促进伤口愈合和减轻疼痛。研究表明，低温等离子体能使抗生素耐药菌完全失活，并能提高组织血氧含量,诱发免疫反应,为组织抗感染提供良好的环境[32]。低温等离子体疗法治疗慢性创面较传统疗法具体有一个明显优势，即其可以在受控的条件下局部应用。

4.2.2 生物疗法

4.2.2.1 富血小板血浆疗法 富血小板血浆是由自身血液通过高速离心而成的富含血小板、生长因子和具有细胞粘合功能的蛋白质的高浓度血浆。富血小板血浆疗法是以局部注射富血小板血浆来达到治疗创面的方法。李浩瑜等[33]的研究显示，富血小板血浆既能促进创面重建，减轻瘢痕增生，也能激活生长因子受体活性, 加速新陈代谢。

4.2.2.2 细胞生长因子疗法 细胞生长因子用于慢性创面修复主要以外用治疗为主，目前重组牛碱性成纤维细胞生长因子应用较为广泛，它能刺激成体细胞增殖，促进毛细血管形成及神经纤维再生[34]，降低术后伤口炎症发生率和提高伤口甲级愈合率，促进伤口愈合[35]。表皮细胞生长因子具有加快皮肤新陈代谢的作用，它可以促进皮肤细胞的增殖及胶原及胶原酶的合成，加速创面再上皮化[36]。研究显示，表皮细胞生长因子溶液冲洗联合负压吸引治疗，较单纯负压吸引技术治疗烧伤创面的效果更好[37]。

4.2.2.3 干细胞疗法 间充质干细胞（MSCs）是一种具有自我更新、多向分化及旁分泌等功能的多能干细胞，以骨髓中含量最为丰富，目前以局部注射来治疗创面，尚在动物实验研究阶段。MSCs可以释放血管内皮生长因子和缺氧诱导因子-1α，调节炎症因子水平，减弱创面炎症反应，加速创面愈合。Shabbir等[38]的研究发现，MSCs可以显著增加糖尿病小鼠创周血管内皮生长因子的表达水平，促进成纤维细胞的迁移。

4.2.2.4 生物制剂疗法 改性甲壳素创面修复凝露是伤口局部外用药物，其核心成分改性甲壳素提取自深海鱿鱼的软骨中，具有特殊的双向调节作用，能够提供湿润、清洁的环境，修复皮肤组织；其理化性质与人体皮肤相似，能够与新生伤口紧密结合，并能激活成纤维细胞再生。研究发现，改性甲壳素创面修复凝露能明显缩短创面的愈合时间，提高慢性创面的治愈率，从而减轻患者的精神负担和减少医疗花费[39]。

5 展 望

慢性创面的正确治疗对减少致残率、提高治愈率、缩短患者住院时间、减少住院费用至关重要。慢性创面的成因、分类不尽相同，治疗手段丰富繁多。近10年临床针对慢性创面的治疗手段日新月异，医务人员应根据患者的具体情况,例如创面的原发因素、部位、大小、是否感染等，采用循证的思路，制定个体化的治疗方案，或者联合治疗方案，以达到治疗效果的最优化，更好地为患者服务。而尚未广泛应用于临床的新型治疗手段，需要更多更深入的研究以明确其优缺点并权衡利弊。