马 晗 杨 勇 卢永良 郭加翔 张迎龙

（1. 解放军总医院第四医学中心泌尿外科，北京 100048）

我科于2017年收治1例肾移植术后确诊为前列腺癌患者，行腹腔镜前列腺癌根治术，报告如下。

1 病历简介

患者男， 65岁，有肾性高血压病史和糖尿病20余年，高血压和血糖均控制尚可。2010年10月因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于我院行同种异体肾移植术，术后予以他克莫司（FK506）+吗替麦考酚酯（MMF）+泼尼松（Pred）三联免疫抑制治疗方案，术后移植肾功能良好。2016年12月因总前列腺特异抗原（TPSA）和游离前列腺特异抗原（FPSA）异常增高（TPSA 51.05 ng/ml、FPSA 21.75 ng/ml），到我院行前列腺穿刺活检（前列腺左、右侧尖，左、右侧中，左、右侧底及右侧外腺结节穿刺），结果显示：前列腺腺癌，Gleason分级：4+3=7分，分期T3aN0M0。予以内分泌治疗：比卡鲁胺片50 mg口服、每日1片+注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球 3.75 mg皮下注射、1次 /月。复查 TPSA 1.02 ng/ml、FPSA 0.55 ng/ml。2017年9月复查发现血清前列腺特异抗原（PSA）较前升高，TPSA 3.7 ng/ml，FPSA 1.1 ng/ml，再次来我院诊治。入院诊断：前列腺癌 （T3aN0M0）；高血压III级（极高危）；2型糖尿病、 糖尿病眼病； 肾移植术后； 冠状动脉粥样硬化； 高脂血症。

2017年9月12日患者于全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。患者平卧位，取脐下正中横行切口，长约3 cm，按层进入，球囊扩张耻骨后间隙，置入10 mm套管，气腹完成后直视下分别于左、右侧腹直肌旁置入5 mm、12 mm套管，右髂前上棘旁置入5 mm套管。游离前列腺包膜并切开两侧盆底筋膜，游离至前列腺尖部，剪断耻骨前列腺韧带。1-0可吸收倒刺缝线缝扎阴茎背深静脉复合体。在前列腺膀胱连接处横行切断膀胱颈，随后游离前列腺后方及两侧，发现局部严重粘连，锐性游离出精囊，剪断双侧输精管，显露剪开狄氏筋膜，游离至前列腺尖部，剪断两侧前列腺侧韧带及背深静脉复合体，在前列腺尿道连接部剪断尿道，完整切除前列腺及精囊。3-0可吸收线（5/8弧）连续吻合膀胱颈部与远端尿道，内置16气囊导尿管。因移植肾位置原因及周围组织粘连，未行常规淋巴清扫。扩大脐下正中切口取出切除组织，放置术区乳胶引流管，关闭切口。手术历时3.5 h，术中出血约200 ml。切除前列腺大约5 cm×4 cm×3 cm，标本送病理检查。术后2 d拔除术区引流管，术后7 d出院，术后21 d拔除导尿管后排尿良好、控尿良好。病理回报：前列腺腺癌，Gleason分级：5+3=8分。免疫组化标记：CK(+),CK8/18(+),CK5/6(-), P504s(+),CD34(-),P63(-),PSA(+),PSAP(+), PSMA(+), AR(+), Ki67(+)。

2 讨 论

随着肾移植水平的快速发展，移植患者存活时间及移植肾存活率明显提高，术后远期的问题逐渐暴露出来，新发肿瘤已经成为影响肾移植患者远期生存率的危险因素之一。

前列腺癌是我国男性的主要肿瘤性疾病，其治疗方法有内分泌治疗、放射治疗、手术根治治疗。肾移植患者需服用大量药物，合并前列腺癌后如果采用内分泌药物治疗易发生药物冲突，增加肾脏负担及患者经济负担，患者也不易接受；而且内分泌治疗也不是根治性治疗方式。因移植肾多位于髂窝，与前列腺放射治疗区域重叠，放射性损伤在所难免。比较起来，手术根治更为彻底，是首选治疗方式，但手术难度及术中术后的围手术期病情监控有比较大的挑战。

肾移植后采用腹腔镜下前列腺癌根治手术治疗时要注意：①术前控制血糖、血压，维持免疫抑制药物，保证移植肾功能稳定；②术前制定预案，行CT或MRI检查定位移植肾及移植肾输尿管的位置，术中注意移植肾及输尿管位置防止损伤（必要时术前放置移植肾输尿管支架管）；③建议行腹膜外入路切除前列腺，减少肠管骚扰；④Trocar的位置：脐下正中为镜头孔，脐下平面左右腹直肌旁2个操作孔，另置辅助孔1个（如移植肾位于右侧髂窝，则置左侧髂嵴旁辅助孔，如移植肾位于左侧髂窝，则置右侧髂嵴旁辅助孔）；⑤手术过程按常规前列腺癌顺行切除，术中移植肾会阻挡部分视野，轻牵拉后一般不影响操作，在移植肾处不做过多分离；⑥术后观察尿量、生化指标、移植肾血流情况及血药浓度，无需激素补充治疗，远期定期复查PSA等结果，评估治疗效果，并调整治疗方案。