付小兵

（解放军总医院第四医学中心，北京，100048）

随着社会发展，人口老龄化和疾病谱的改变，无论是发达国家还是发展中国家，体表慢性难愈合创面的发生率均成增加趋势，由此带来沉重的医疗和社会负担。以中国的相关研究为例，糖尿病的发生率从1986年的0.67%上升至2010年的11.6%；而糖尿病患者中发生糖尿病足溃疡的比例大致为4%～10%，糖尿病患者一生至少发生一次足溃疡的风险高达25%[1]。因此，仅仅就糖尿病足发生率来看，体表慢性难愈合创面防控形势就十分严峻。

体表慢性难愈合创面是一个总的概念，包括由各种原因造成的体表损伤且在一定时间内难以愈合的创面，如糖尿病足、动静脉疾病导致的创面以及压迫性溃疡等。由于种类繁多、发病机制复杂、治疗难度大、治疗费用高和占用大量医疗资源以及公众缺乏必要的防控知识等，成为近年来治疗的热点与难点[2-3]。体表慢性难愈合创面的防治是一个系统工程，涉及学术、技术、管理、政策以及学科建设和人才培养等多个方面。其中，对医生、护士和从事该领域防治的其他工作人员，甚至患者和患者家庭进行系统的防控知识教育与普及，对降低发生率、截肢率和病死率具有重要意义。

20世纪末开始，针对造口人群的增加，国外开展了对造口师的培训工作。这些造口师主要来源于护理领域，重点培训她们对各种造口的护理等技术，部分也涉及普通创面的换药处理。目前在我国虽然建立了一些造口师培训学校（据了解目前大约有12所，已经培训造口师约2 000余人），但是，由于从业人员专业的局限和培训目标的不一致，尚缺乏对各种体表创面进行专科治疗和护理的系统培训，使得各种体表慢性难愈合创面患者长期得不到系统和规范的治疗。针对这一重大需求，从2010年开始，世界糖尿病基金会（World Diabetes Foundation, WDF）和康乐保健康之路基金(AtH)设立了一个公益性专项基金，委托中国工程院付小兵院士牵头，并由中华医学会创伤学分会组织修复与再生专业委员会（对外称中国组织修复学会，CTRS），并联合中华医学会组织修复与再生分会，举办了《中国糖尿病足及其相关慢性创面处理培训教育项目》[4]。可以认为该项目开始了在中国对有志于体表慢性难愈合创面防治的医生、护士和其他相关人员创面防控知识系统的培训，并取得了重要的成果。

1 早期基于国际联合基金建立的初级培训体系

《中国糖尿病足及其相关慢性创面处理培训教育项目》起始于2008年。根据当时中国体表慢性难愈合创面发生的主要病因学已经由以创伤为主转变为以疾病为主的新特征[2]，WDF和AtH决定共同投资大约55万美元，对中国的医生和护士开展以糖尿病足为代表的体表慢性难愈合创面防控知识的宣传教育。项目2008年推出，经过2009年的相关准备，于2010年正式开始实施[4]。与其他专

科疾病相比，创面发生与防治具有以下特点：慢性难愈合创面位于体表，对患者本人，家庭乃至社会具有较大的心理冲击；创面治疗在国内并没有形成一个独立专科，既没有专科医生，也没有专业护士，各种创面分散在医院的骨科、烧伤、门诊等大约7～8个科室治疗，形成“都在治，而都没有真正治”的局面；造成创面的原因多种多样，包括创烧伤、各种慢性疾病、老龄化、遗传与代谢等，不是一个单一专科所能够涵盖的；发病机制复杂，涉及动能（交通伤、火器伤等）打击、热（烧、烫伤）与低温致伤、多种疾病导致损伤，如糖尿病、血管疾病、代谢疾病等；从业人员多样化，包括医生、护士、中医乃至患者自己等；对体表慢性难愈合创面防治知识非常匮乏，许多患者常常到了非常严重的程度才来医院治疗；迫切需要一个教育项目来对医生、护士进行再教育和对公众进行相关知识普及，使他们能够了解慢性难愈合创面的防治知识。基于这些特点，如何应用这个公益基金项目，把开展专科培训与普及知识结合起来是我们首要考虑的问题，并在以下几方面开展了相关工作。

1.1 早期建立混合性的培训体系 基于创面治疗在中国还没有形成一个专科而存在从业人员多样化与成分复杂的特征，我们建立了以提升重要性认识和了解基本防控知识为特征的混合培训体系，学员包括医生和护士，目的是向各类各级参与培训人员讲解在中国开展体表慢性难愈合创面防控的重要性与必要性、基本的病因学、创面难愈发生机制以及相关的防控措施等。

1.2 出版基础培训教材 基于培训需求，邀请国内本领域相关专家，包括科学家、临床医生、护理工作者以及创面治疗产品生产厂家的研发专家等编写初级培训教材。虽然只是一个学术培训班，但我们特别强调其规范性和学术性，由人民军医出版社出版了正规的培训教材《糖尿病足及其相关慢性难愈合创面防控》（第一版和第二版）[5-6]。之后，我们把相关的创面治疗指南和《再生医学-原理和实践》等学术专著作为高级参考教材作为学员进一步学习的参考，取得了较好效果[7-10]。

1.3 组建多样化与实用化的师资队伍 同样包括科学家、临床医生、护理工作者以及创面治疗产品生产厂家的专家等，通过通俗语言与形象教学使不同层级学员了解相关知识，注重在基本知识传播与了解方面。先后有10余位专家作为培训班老师参与授课。

1.4 建立相对固定的培训基地 根据相关医院的需求，结合培训的总体安排，在全国不同地域依托相关医院建立创面治疗培训基地，并以此为基础开展区域性创面治疗培训工作。在有条件的培训基地，除了进行学术讲演外，还开展临床观摩和相关实践活动。

1.5 与生产厂家密切结合，加快创面治疗适宜技术与产品的快速转化与应用 创面治疗的一大特征是新技术与新产品的应用。由此，在讲解创面治疗基础理论与关键技术的基础上，配合一些适宜技术和产品的讲解，非常有利于培训人员把基础与临床、技术与治疗产品结合起来，能快速转化为临床治疗手段，最终使患者获益。

1.6 介绍国外的相关经验 系统介绍国外在创面治疗中心建设的先进经验，特别是欧洲发达国家在解决创面治疗患者出院以后的创面治疗与康复措施。与此同时，在有条件的地方和有适当机会时，组织部分学员出国参加学术会议和参观国外先进的创面治疗中心（专科）等。

这个项目从2010年开始执行，至2015年结束，共完成60期培训任务，培训范围遍及全国20个省、市、自治区，在42家医院建立创面治疗中心和培训中心，共计培训学员9 229人次。由于学员报名非常踊跃，远远超过预定培训3 600人的计划。根据后续了解，在项目执行期间，国内创面治疗中心建设得到长足发展，累计超过4 900名糖尿病足患者从培训项目中受益，估计有超过1 200名糖尿病足患者避免截肢，社会效益和经济效益十分明显[4,11-12]。

2 进一步发展建立的多元化培训与教育体系

在早期培训取得阶段性成果的基础上，如何进一步提升培训层次，由以单纯学术性的培训上升至把学术和管理相结合的更深层次的培训体系建设是第二阶段的主要任务。2014年中国医师协会创伤外科医师分会成立后，我们依托中国医师协会创伤外科医师分会的学术体系，进一步开展了以中国医师协会主导的培训项目。2015年，中国医师协会创伤外科医师分会建立了一个“1239”三年行动计划，其目标和具体计划是针对创面治疗重大需求，在全国建立1个代表国家水平的专家平台，履行创面修复的培训、宣传、教育、新技术推广、疑难病例讨论、会诊、学科建设和人才培养的指导、评估以及考核等职能；三年内在全国范围内遴选出2个具有良好教学和临床实践条件的创面修复培训机构，纳入中国医师协会的培训体系，成为中国医师协会创伤外科医师分会的创面治疗师（专科护士）和创面修复专科医师的培训基地；三年内在全国范围内打造3个具有特色的、能够代表国家水平的创面治疗专科，形成我国创面修复专科建设的示范单位；根据区域分布，三年内在全国范围内建立9个区域性的创面修复示范专科，通过以点带面，形成辐射效应，带动区域内不同等级医院的创面修复科或创面治疗点的建设。根据这一行动计划及其相关实践，至2018年底，共举办22期创面治疗医师（创面治疗师）培训班，学员数达2 900名左右，来自全国1 100家医院；参与培育并由中国医师协会授牌的创面治疗单位总计186家。目前已经启动了相关建设目标的考评工作，预计到2019年底，“1239”行动计划的相关目标就可以实现。为配合另一个国家卫计委“重大疾病防治科技行动计划”中有关创面治疗的研究内容，从2018年1月起上交通大学附属瑞金医院开设了专职创面治疗医师培训班，专门培训全国创面修复专科建设培育单位的创面治疗医生。目前共举办12期，共培训240名左右医师，覆盖约100家单位左右。这两个培训班的特点是进一步聚焦创面治疗的重大需求，以行动计划为牵引，以提升专业化治疗水平和正规化基地建设为目标，开始由早期以宣传教育和知识普及为主逐步转变为专业知识提升和从业技能提高为主的培训。与此同时，把培训与大数据系统建立相结合，建立了专门的数据系统。截至目前为止，中国医师协会创伤外科医师分会创面治疗师培训系统上传病例5 000例，国家卫计委重大行动计划专项上传病例2 350例，“1239”培育单位上传病例1 800例，为后期利用这些数据打下了基础。此外，由于得到中国医师协会的支持，培训单位由中国医师协会授牌，使得整个培训由单纯的学术型提升至协会管理型，权威性明显增加。

3 阶段性成果

通过近10年的实践，中国在创面治疗防控培训体系建设方面取得了显著成效，部分成果不仅显著提升了医护人员对复杂难愈合创面的治疗水平，在一定程度上提升了公众对创面防控的认识，其中部分成果还获得了国际同行的高度赞扬。这些重要成果表现在以下几个方面。

3.1 促进了政府和相关部门高度重视 中国工程院根据我们前期的研究成果向国家卫生和计划生育委员会提交了重视“中国人群体表慢性难愈合创面发生规律和早期防控研究”咨询报告的建议函[13]。与此同时，中国工程院还将体表慢性难愈合创面流行病学调查研究作为中国工程科技咨询项目定期开展。中国医师协会创伤外科医师分会提出的“1239”行动计划就是在中国医师协会同意下开展的以学会主导的培训计划等。

3.2 提高了医护人员和公众对创面防控重要性的认识 通过系统培训使从事创面治疗的医护人员系统了解了创面发生的流行病学新特征以及在中国建立创面防控创新体系的重要性和必要性。特别是在早期的培训班，原计划每个培训班只招收60名学员，而实际上参加培训的人员每次均到达200～300人，报名十分踊跃，特别是部分糖尿病足患者和家属也参与学习，了解防控的基本知识。3.3 促进了部分学科的转型发展 随着人口老龄化、国家对创烧伤防控的高度重视和强有力的措施开展，我国烧伤总体发生率和严重烧伤的比例呈下降趋势。如何在保持烧伤学科特色的同时促进其转型发展是一个学科发展的重要课题。作为培训项目的重要内容之一，通过流行病学研究和相关大数据分析，烧伤学科认识到了学科发展的瓶颈与转机，积极将创面治疗作为学科发展的重要领域[14]。最近的相关统计表明，在新建立的创面治疗中心中，69.56%来自于烧伤或烧伤整形相关科室，参加培训的人员中，来自于烧伤科的医生和护士分别占18%和17%。

3.4 促进了新技术新产品的快速转化和应用[15]创面治疗一个显著的特征是新技术与新产品应用对治疗效果的作用。近年来，国内外研发了系列创面治疗产品，包括生长因子类、创新敷料类、负压产品类、光学系统类以及传统医学等。但是如何规范和有效应用这些技术产品以提高其效率和治疗效果是一个值得关注的问题。通过培训，我们不仅系统介绍这些创新技术和产品的基本原理，同时也规范其临床应用，在这方面专家们编写的专家共识与临床指南起到了重要作用。

3.5 取得了实实在在的培训效果[12,16]根据相关统计，近年来我国在创面治疗领域培训了大约15 000名医生和护士，建立了大约300个不同层级的创面治疗中心（科室、病区、治疗小组）等，规范和推广了大约10余大类创面治疗新技术与新产品，部分典型单位创面治愈率从过去的60%左右提升至93%左右，糖尿病足总截肢率和大截肢率分别为7.2%和4%，与欧洲、日本和新加坡等发达国家的52%、22%和21%、5%相比下降非常显著。从国家层面来说降低了医药负担，从社会影响来说提高了患者的生活质量。

4 体会与展望

综上所述，经过10年的努力，中国在体表慢性难愈合创面防控知识培训与宣传教育等方面已经初步形成了自己的体系，在提高认识、专业化培训、传播知识、推进学科建设和人才培养等方面发挥了重要作用，获得了政府、行政管理部门、医护人员和患者的较高评价。在此基础上，有关下一步发展我个人考虑应当从以下几方面进一步完善和加强。

4.1 进一步提升培训的规范化 目前许多单位和相关机构已经认识到对创面开展规范化治疗在提升治愈率方面的重要性，并纷纷建立相应的培训机构或课程，但是仔细分析可以发现一些培训班的临时性和随意性影响了其培训效果和声誉。为此，建议需要开展培训的单位、基金会乃至个人一定要建立相关的机制，确保培训的科学、规范、适宜和达到预期效果。特别是在教材编写、课程设置、教师队伍以及培训班的区域设置等进行规范。有条件的培训班可以开展一些临床教学和实习，使学员在了解理论知识的同时获得感性认识，达到最佳效果。与此同时，一些已经建立的创面治疗中心或培训中心也应该进行规范化建设。

4.2 特别强调培训的公益性 由于创面治疗与先进创面治疗产品应用密切相关，部分生产厂家对学术培训表现出极大热情，希望与培训班密切结合。这应该是一种好的现象，体现了基础与临床、科研与生产的密切结合，这种结合可以使先进技术和产品尽快造福于患者。但是在合作过程中，需要特别注意培训班传授的是相关知识和技术，是一些先进治疗技术和产品的基本原理，而不是某个厂家产品的介绍，不是产品的宣传和代言人。因此，不应该为一些厂家或产品的利益所左右。只有坚持学术性和公益性，才有可能保持自己的独立性，防止不同厂家与产品之间的竞争，这样培训才能长久进行。

4.3 注重实际效果和学员反馈 一个好的培训班是老师与学员，培训班与生产厂家、教学与临床治疗效果互动的过程。需要密切关注培训效果，特别是不同层次学员的反馈，根据这些反馈来调整培训内容与课程，使之达到最佳培训效果。在这一方面，可以利用生产厂家建立的网络对医护人员的培训效果进行调查，也可以跟踪某一单位或某种创面在培训前后的治疗效果。只有这样才能了解整个培训目标的完成情况。

4.4 进一步提升培训的权威性 将培训班从单纯的学术性活动上升至政府或相关部门管理工作的部分内容，以加强引导性和提升其权威性一直是我考虑的重要内容。因为只有上升至管理部门或国家战略，才有可能把这一件事情做大做强，这一点非常重要。我曾经反复呼吁，应当把创伤、烧伤、急救、修复、整形与创面治疗等学科进行整合，形成一个以救治“伤”中心的大学科，才有可能形成一个完整的救治链，在严重群体性创伤发生时才能获得最佳的救治效果。

致谢：本文在思考与形成过程中曾与黄跃生教授、陆树良教授、吕国忠教授、程飚教授和姜玉峰主任以及陆伟雄先生等进行交流。部分数据出自于学会和培训班年度工作总结。在此致谢。