吕瑛 曾孝宇 李斐 赵少贞

国际干眼工作组于2017年7月更新干眼定义为：眼部表面的多因素疾病，其特征为泪膜稳态的失衡，并伴有眼部症状，其中泪液不稳定性和高渗透性，眼表炎症以及神经感觉异常共同参与发病过程[1-2]，而确实也有越来越多的人因干眼带来的眼部不适(眼部异物感、畏光、流泪、视力波动等)而就诊；与此同时，糖尿病患病率逐年增加，根据2016年WHO的报告[3]，在中国中等收入以上的人群中，糖尿病的患病率达9.4%，而糖尿病在眼部并发症的研究主要集中在糖尿病视网膜病变和白内障，但是糖尿病同样会带来眼表环境一系列的改变[4]，糖尿病患者的眼表状况需要得到更多的关注。短泪膜破裂时间(short break-up time，sBUT)代表了泪膜的不稳定性，相比于非糖尿病患者，糖尿病患者的泪膜更不稳定[5]。本研究欲探讨糖尿病患者与非糖尿病患者之间眼表状况的差异；并从泪膜不稳定的角度出发，研究糖尿病患者中的sBUT干眼患者和非糖尿病患者中的sBUT干眼患者的区别，试图给糖尿病患者中潜在的干眼患者的临床诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年3月至7月在天津医科大学眼科医院门诊欲行白内障手术的患者中，排除泪液缺乏型干眼患者，收集50～80岁血糖控制良好的糖尿病患者59例(118眼)，非糖尿病患者41人(82眼)。非糖尿病组中男15人、女26人；年龄53～80岁，平均63.80岁；糖尿病患者糖尿病病程为(13.25±8.13)a，男29例、女30例，年龄54～80岁，平均65.90岁，糖化血红蛋白水平为(6.93±0.47)%。细分为4组：非糖尿病非sBUT组(A组)中男11人、女9人，年龄53～72岁，平均62.94岁；非糖尿病sBUT组(B组)中男4例、女17例；年龄55～80岁，平均64.48岁；糖尿病非sBUT组(C组)中男15例、女12例；年龄56～80岁，平均65.07岁；糖尿病sBUT组(D组)男14例、女18例，年龄54～80岁，平均66.60岁。各组入选者性别和年龄差异均无统计学意义(均为P>0.05)。向入选者告知检查相关事项并取得知情同意，再对双眼进行眼表相关检查。本研究获得天津医科大学伦理委员会批准。

1.2入选及诊断标准入选标准：年龄50～80岁，男女不限，种族不限，愿意配合检查者。糖尿病组必需在内分泌科确诊为糖尿病，病程≥1 a，在近1周内做过血糖监测，糖化血红蛋白<7.8%。所有入选者近1 a内未进行过眼科相关手术；近半年内无角膜接触镜配戴史；近3个月内未使用影响泪液分泌和泪膜稳定性的药物(抗青光眼药物和抗精神病药物等)；近3个月内无角膜炎、结膜炎等眼部炎症史；近1周未局部使用缓解干眼的眼液(如人工泪液、激素、非甾体类药物等)。排除标准：有圆锥角膜、青光眼、角结膜炎等眼部疾病者；有严重的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、天疱疮等免疫相关的系统性疾病者。根据sBUT干眼患者的诊断标准[6]：BUT≤5 s，有干眼症状，角结膜荧光染色<3分，Schirmer试验>5 mm/5 min；非干眼患者：BUT>5 s，Schirmer>5 mm/5 min，有或无干眼症状，无角膜荧光染色。

1.3检查方法与评价指标

1.3.1标准干眼评估问卷评分标准干眼评估问卷(standard patient evaluation of dryness，SPEED)是一种快速评估干眼症状的一种方法[7]。首先，询问被检查者是否有4种主要的症状(包括眼干、刺激感、烧灼感、眼疲劳)。如果有其中任何一种症状，则进一步评估症状发生的频率和严重程度。发生频率有4个程度：0代表从来没有，1代表有时候，2代表经常，3代表持续。严重程度有5个等级，0代表没有问题，1代表可以忍受，2代表不舒服，3代表感到困扰，影响到生活，4代表不可忍受。每个症状评分之和用来评估干眼症状的严重程度，0分表示没有症状，1～9分代表轻度干眼症状，≥10分代表严重的干眼症状。

1.3.2泪液分泌试验在不滴表面麻醉药物的情况下，将泪液分泌标准试纸条轻轻放置在被检查者的下睑缘外1/3处的结膜囊内，嘱闭眼5 min，5 min后取出试纸条，记录试纸条黄色染色长度。

1.3.3角膜荧光素钠染色荧光素钠染色试纸条用生理盐水蘸湿后，在被检查者的下穹隆处结膜轻蘸一下，嘱被检查者瞬目数次，在裂隙灯显微镜钴蓝灯下观察角膜上皮染色情况。有染色代表角膜上皮缺损，染色评分0～9分，将眼表分为3个区域，角膜、鼻侧和颞侧结膜，每个区域的最大染色评分是3分，总分为9分[6]。

1.3.4Keratograph5M检查使用非侵入性眼表综合分析仪(Keratograph 5M，德国Oculus公司)检查被检查者泪膜破裂情况和睑板腺缺失情况。嘱被检查者正常瞬目2次后对焦，直到Placido环投射到角膜上的圆环破裂，自动获得图像并计算患者非侵入性泪膜第1秒破裂(non-invasive BUT first，NIBUT1st)和平均破裂时间(average BUT，BUTavg)；最后暴露出被检查者的上下睑结膜，对其睑板腺进行拍照，保存图像以便后期分析，睑板腺没有缺失或短缩为0，睑板腺缺失或短缩<33%为1分，睑板腺缺失或短缩33%～67%为2分，睑板腺缺失或短缩>67%则为3分，上下睑评分相加的总分(0～6分)来反映整个眼的睑板腺缺失和短缩状况[8]。

1.3.5眼表干涉仪检查在SPEED评分后先进行此项检查，以防染色和泪液评分检查影响检测结果。操作如前[9]，嘱被检查者将头固定在仪器下颌托上，嘱正常瞬目，让其固视仪器前方红色闪烁指示灯，操作者调节焦距，并使受检查者的角膜位于正中，当仪器显示屏上睫毛在角膜上的倒影最清晰时，进行 20 s 数据采集，仪器自动分析并计算平均脂质层厚度(lipid layer thickness，LLT)和眨眼频率。

2 结果

2.1干眼相关指标比较糖尿病组的SPEED评分比非糖尿病组高，且差异有统计学意义(P=0.048)；但Schirmer值、角膜荧光素染色评分、BUT1st值、BUTavg值、眨眼频率与非糖尿病组相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

在4组中比较相同的干眼相关指标，D组的SPEED评分在4组中最高，且与A组、C组相比均有统计学意义(均为P<0.05)；B组和D组的Schirmer值相比于A组均降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。D组的BUT1st值和BUTavg值在4组中最低，且分别与A组、C组相比，差异均有统计学意义(均为P<0.01)；在角膜荧光素钠染色评分方面，其余三组都比A组有更高的评分，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

组别SPEED评分/分Schirmer值/mm角膜荧光素染色评分/分BUT1st/sBUTavg/s眨眼频率/次非糖尿病组5.54±3.108.70±7.780.37±0.796.25±4.319.24±4.864.42±3.69糖尿病组6.42±3.137.15±6.230.42±0.637.04±5.139.36±5.675.66±4.67P值0.0480.2950.1050.5060.6670.098

组别SPEED评分/分Schirmer值/mm角膜荧光素染色评分/分BUT1st/sBUTavg/sA组3.94±2.2310.83±8.630.22±0.549.42±4.7512.63±4.90B组6.78±3.14a7.02±6.66b0.48±0.943.69±0.89a6.58±2.71aC组5.41±2.70 8.55±7.250.38±0.6410.65±5.0313.11±5.23D组7.40±3.24ac 5.80±4.74b0.45±0.623.44±1.10ac5.74±3.17acP值<0.0010.0070.194<0.001<0.001

注：与A组比较，aP<0.01，bP<0.05；与C组比较，cP<0.01

2.2睑板腺拍照评分和眼表干涉仪检查结果比较糖尿病组的睑板腺拍照评分为(2.95±1.12)分，比非糖尿病组[(2.26±0.56)分]高，LLT为(69.42±21.13)nm，比非糖尿病组[(75.62±18.73)nm]薄，且差异均有统计学意义(P<0.001、0.030)；糖尿病组比非糖尿病组拥有更高的眨眼频率，但差异无统计学意义(P>0.05)。四组相比较，D组拥有最高的睑板腺拍照评分，且与A组、B组、C组相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，C组与A组相比，睑板腺拍照评分也增加，差异有统计学意义(P<0.05)；D组的LLT在4组中厚度最薄，且与A组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，其余三组间LLT无明显差异；D组在4组中拥有最高的眨眼频率，与A组和C组相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

组别睑板腺拍照评分/分LLT/nm眨眼频率/次A组2.11±0.5277.06±18.773.06±2.35B组2.37±0.5774.50±18.835.48±4.19aC组2.69±1.01a72.53±18.244.50±3.88D组3.20±1.16abc66.40±23.34a6.78±5.10acP值<0.0010.040<0.001

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.01；与C组，cP<0.05

2.3LLT、眨眼频率和SPEED评分之间的相关性在泪液相对不缺乏的干眼人群中，LLT和眨眼频率、SPEED评分之间呈负相关(r=-0.168，P<0.05；r=-0.298，P<0.001)；眨眼频率与SPEED评分之间也有相关性(r=0.268，P<0.001)，眨眼频率越高，SPEED评分越高。见图1。

3 讨论

糖尿病的患病率在不断增高，而糖尿病带来的并发症不仅严重降低了糖尿病患者的生活质量，还给社会带来日益严重的经济和医疗负担。糖尿病相关的眼部病变不仅局限于白内障、青光眼、眼底病变。近年来，糖尿病合并干眼症得到越来越多的重视，有关糖尿病和非糖尿病人群的研究也开始增多，但有关糖尿病和非糖尿病患者干眼症的临床研究相对少且不够深入，有些还局限于传统干眼的体征检查[10]。近年来，Tsuboda团队在sBUT与干眼患者的症状之间的相关性研究[1，11]较多，并关注于sBUT干眼患者的眼表疼痛感[6]、视觉质量[12-13]。针对糖尿病患者中的sBUT干眼患者的研究还未见到，本研究除了进行传统的干眼症状和体征的检查，还利用眼表干涉仪检测泪膜LLT和眨眼频率，先针对糖尿病组和非糖尿病组进行两组间的干眼相关指标比较，再将sBUT干眼患者和非sBUT干眼患者之间的指标进行比较，以期发现糖尿病干眼患者的干眼症状相比于非糖尿病干眼患者严重程度是否与泪膜破裂时间有关。

图1 LLT、眨眼频率和SPEED评分之间的相关性

在本研究中，糖尿病组的SPEED评分比非糖尿病组高，且有统计学差异，其他指标虽然有变化，如Schirmer值减少、角膜荧光素染色评分增高、眨眼频率增高，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)；其原因如下：(1)本研究排除了泪液分泌减少型的干眼患者，泪液分泌减少会引起一系列指标进一步改变，一些研究中的糖尿病患者干眼症状比非糖尿病干眼患者严重[14-15]，但是并没有将泪液分泌减少型的干眼患者排除；(2)入选本研究的糖尿病患者血糖控制良好，糖化血红蛋白水平均<7.8%，大量研究表明糖尿病血糖控制水平[16-20]与干眼症状和体征的轻重有关；(3)虽有文献表明糖尿病视网膜病变程度与眼表改变和泪膜变化并没有联系[16]，但不少研究表明，糖尿病视网膜病变程度与角膜病变密切相关[18-19，21]，PDR相较于NDR、NPDR的糖尿病患者有更明显的干眼体征，而本研究中糖尿病患者的糖尿病视网膜病变程度多数未达到PDR；(4)样本量少。

而造成糖尿病组的SPEED评分比非糖尿病组高、干眼主诉更强烈的原因是什么呢？我们从睑板腺拍照评分、LLT、眨眼频率这3个结果中可以得到一些提示。本研究结果发现，糖尿病组的睑板腺拍照评分比非糖尿病组高且LLT更薄，眨眼频率也更高，这是因为：除去糖尿病会带来泪腺的慢性炎症、萎缩，从而引起糖尿病患者泪液缺少[22]的原因外，还有一个原因和睑板腺有关，即糖尿病患者中存在睑板腺口堵塞现象相较于正常人更重[23]，且糖尿病会加重睑板腺短缩和缺失[5]，睑板腺分泌的脂质的数量和质量因此发生改变，因此即使眼表有充足的泪液量，脂质数量减少和脂质成分的改变让脂质层减少，眼表泪液蒸发的功能无法正常发挥，泪膜过早的破裂带来视觉质量的降低[24]、视力的波动，更明显的干涩感、异物感和眨眼频率的升高。

本研究进一步根据sBUT对干眼患者进行分组后发现，sBUT组比非sBUT组的SPEED评分更高，睑板腺拍照评分更高，眨眼频率更高。sBUT是临床上潜在的干眼患者，他们多数有较重的干眼症状，但是Schirmer试验往往又>5 mm/5 min，且不同于泪液分泌减少型干眼(由于眼表长期的泪液量减少，不能涂布整个眼表，角膜上皮长期处于无水液滋润的环境下，容易有上皮损伤，因此角膜荧光素染色往往是阳性)，眼表无明显损伤，荧光素染色为阴性，所以又不能用国内现有的干眼诊断标准来诊断，但是因为视力波动和眨眼过于频繁带来强烈的不适主诉，所以SPEED评分更高。通过本研究结果发现，非糖尿病sBUT组的睑板腺拍照评分与非糖尿病非sBUT组无显著差异，而在糖尿病sBUT组中，睑板腺缺失和短缩的程度不仅比非糖尿病非sBUT组重，与非糖尿病sBUT组相比更重，且差异有统计学意义，提示非糖尿病和糖尿病的短sBUT患者的原因可能不同，糖尿病对于睑板腺的破坏可能是造成糖尿病sBUT患者泪膜破裂时间较短的主要原因。Seirafi等[25]对糖尿病患者皮脂腺的分泌功能与正常人进行了比较，发现糖尿病患者的皮脂腺结构和功能受到损害，鉴于睑板腺是一个较大的皮脂腺，因此提示，在临床中应该更加重视糖尿病患者中干眼患者的睑板腺问题。

虽然睑板腺分泌的脂质层变薄是造成sBUT的原因之一，但是黏蛋白的改变也会使泪液无法正常附着于眼表。Çakir等[26]研究发现口服降糖药物的糖尿病患者比胰岛素注射的糖尿病患者BUT更短，泪膜更不稳定，但杯状细胞印记和泪液分泌量在糖尿病患者和非糖尿病患者之间没有差别。这提示我们在今后的研究中需将糖尿病患者不同的治疗方案也纳入研究范畴，以便充分研究糖尿病对于泪膜稳定性的影响。本研究证明了睑板腺分泌的脂质层在糖尿病和非糖尿病的sBUT干眼患者中的差异，提示了睑板腺在糖尿病sBUT中的重要作用，而黏蛋白是否在其中扮演角色以及起到多重要的作用有待进一步研究。糖尿病患者和非糖尿病患者泪液成分的改变会导致眼表一系列的变化，Burnham等[27]研究表明非糖尿病患者泪液中G-谷氨酰转移酶(GGT)的活性比糖尿病患者高；在早期糖尿病视网膜病变的患者泪液中，Kim等[28]发现了3种与非糖尿病组相比减少的蛋白：脂质运载蛋白-1、热休克蛋白-27、β2-微球蛋白；Ghosh等[29]又发现不同病程的糖尿病患者和不同程度糖尿病视网膜病变患者泪液中有不同表达量的蛋白。这些泪液中变化的因子是否与糖尿病sBUT干眼患者的干眼症状更重有关，将在以后的试验中进行相关研究。

综上所述，糖尿病患者更严重的睑板腺短缩和缺失使LLT变薄，引起BUT变短，眨眼频率升高，是糖尿病患者的干眼症状相比于非糖尿病患者更重的主要原因，也是糖尿病sBUT干眼患者干眼症状更重的主要原因。那么如何减轻糖尿病带来的睑板腺缺失和短缩问题也将是我们下一步需要研究的重点。