杜 婧

1 绪论

1.1 背景及意义

从1978年至今，我国致力于积极开展公共卫生服务事业，使居民的健康水平得到有效提升。在此基础上，医疗卫生事业取得了极大的发展和进步，卫生服务体系得到了持续的完善，预防、治疗疾病的能力得到了有效地提升，医疗保险所涉及的范围也逐渐扩大。但是，由于公立医院在卫生服务体系中没有明确的定位，加上政府投入不足、财政补偿机制不甚合理、管理体制改革相对落后等，导致了公立医院存在着不同程度的逐利行为，公益性逐渐淡化[1]。从2000年到2009年，我国住院患者的人均医药费用从1421.9元增长到了2619.8元，而患者在医疗卫生机构一次门诊的平均费用也从50.3元增长到了 81.2元[2]。患者的医药费用在逐年增长，而医疗保险的报销比例却十分有限，这就引发出医疗费用不合理、医患关系紧张、医务人员医德滑坡等各种问题，同时也导致群众“看病难”和“看病贵”的问题愈加显著。

2009年4月6日，中共中央国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改明确指出要在政府举办的城市和乡镇的基层医疗卫生机构改革药品加成政策，实行药品“零差率”销售。所谓药品“零差率”政策，即对于治疗常见病以及多发病的药品，按厂家进价销售，不再层层加价，而医疗机构应得的利润由政府承担，以降低居民的看病费用。此项规定的出台为探索“医药分家”、降低居民医疗负担提供了一种积极的尝试，同时也表明，药品“零差率”政策在未来一段相当长的时期内将成为我国一项重要的医疗卫生政策[3]。其后，各级政府部门相继推出一系列文件以推进“零差率”政策的顺利开展。2012—2013年，药品“零差率”政策开始在更多县级公立医院中实施；2013—2014年，部分省市的三级以上大医院也开始进行“零差率”试点；2014年以后，政府开始加快落实取消药品加成政策。这期间，“零差率”政策的实施出现了一些预期的成效，但也有一些问题逐渐显现出来。

1.2 “零差率”政策实施的可行性

1.2.1 流通领域配送情况分析通过调查和访谈了解到，当前我国药品市场竞争激烈，在利润合适的情况下，药品流通企业可以并且能够承担“零差率”药品的配送责任，原因如下：1）我国流通领域较生产领域竞争激烈，流通行业的平均利润率逐年下降，毛利润率仅达到 5%～6%，纯利润率不到 1%[4]，迫使许多企业希望开辟其他销售渠道。在这种前提下，为医疗机构统一配送“零差率”药品，对企业来说是一个崭新的尝试；2）流通企业对“零差率”药品市场前景看好。基本医疗保障体系的构建，国家定点药品生产、配送制度的建立和城镇居民基本医疗保险试点工作的启动等都使得药品流通企业青睐于医药市场的前景，从而积极争取“零差率”药品配送权。

1.2.2 政府财政补偿分析研究表明[5]，各级政府完全有能力负担得起“零差率”药品的利润损失，原因如下：1）解决群众“看病难、看病贵”的问题和加强医疗卫生体制改革有利于构建和谐社会，解决民生问题，充分体现政府对民生问题的关注，各级政府部门都将其作为各项工作的重中之重，因此会加大财政投入力度。2）政府财政收入尤其是可支配收入的增加使得“零差率”政策的补偿有坚强的后盾。近些年来，我国国内生产总值（GDP）持续增加，增长幅度保持在8%～10%，各地财政收入也逐年提高。有研究表明[6]，医疗卫生服务的投入只占了当地财政收入的很小一部分，地方政府是完全有能力负担的。3）“零差率”药品补偿所需投入金额较小。“零差率”药品为治疗常见病、多发病的基本药品，品种也仅仅300～400种，且价格低廉，尽管部分医疗机构门诊量达到全市总门诊量的 40%甚至以上[7]，折算后“零差率”药品补偿总金额也相对较小，完全在当地政府的负担范围之内。

1.3 文献综述药品“零差率”政策融入经济运行至今，取得了一些预期成果，极大地压缩了药品的利润空间，减少了医疗保险患者在医疗费用中占主要比例的药品费用，从而降低患者的医疗费用支出。可以避免大医院高昂的医疗费用，减少国家医疗保险统筹支付的金额，减轻财政负担。王娜[8]等通过问卷调查的方式，调查北京市区居民在社区卫生服务机构的就诊情况，得出结论：药品“零差率”销售政策实施以来，广大社区居民在社区卫生服务机构所消费药品的费用明显减少。金萍妹[9]认为，“零差率”政策通过医疗服务价格的调整，提高了医务人员劳动价值，优化了医院的收入结构；通过医疗保险支付与服务价格调整的联动，确保不增加患者的就医负担；通过财政的激励奖补政策确保了医院在医疗调价不能弥补原药品差价的情况下根据考核财政给予一定的补偿，确保了医院的可持续发展，使医院的服务能力得到了快速提升，各项考核指标得到了较好的完成，次均费用增长得到了较好的控制，患者满意度持续保持在较高的水平。

以上是对药品“零差率”政策的积极肯定，但也有研究指出，该政策虽然取得了一定的成效，但也存在着一些问题和弊端。历李[10]、何振仿[11]、冯英[12]等分别对成都市、安徽省、芜湖市社区卫生服务机构药品“零差率”政策的试点实施情况进行实地调研，结果表明药品“零差率”政策确实使社区卫生服务机构的次均处方个数和药品费用有所下降，同时也能够推动医院建立新型管理模式；但由于药品拥有较小的价格弹性，因此人们在购买时更多关注的是其疗效和品牌知名度，而不是其价格，这就导致“零差率”药品的价格优势并不明显。张崖冰[13]等通过访问上海市药品采购数据库，对药品的数量和价格进行分析，结果发现，在“零差率”政策实施的一年中，可能并未达到降低居民医疗费用支出，引导其到基层医疗卫生机构诊治的目标，药品“零差率”政策是否值得沿用还需要进一步的探讨。同时，夏林兵[14]等也指出，实施药品“零差率”政策的社区卫生服务机构数量较少，不同地区的实施情况有显著的差异，例如：东部城市的实施数量明显多于中西部城市。这种差异的出现，很大程度上是由于东西部城市经济发展水平的不同以及部分城市的居民对药品“零差率”政策的认识不足。王铮[15]认为，社区卫生服务机构药品“零差率”政策的实施不仅牵涉到具有公益性的社区卫生服务机构，也牵涉到市场机制下的药品生产流通企业。在当前“以药养医”的大背景下，尽管药品“零差率”政策已经在国内部分地区实行，并取得相应的成果，但仍有一些城市在实行药品“零差率”政策时，对其可行性存在疑虑，对于此项政策是否扰乱市场，造成市场价格体系混乱等问题有一定的顾虑。这种顾虑使得当前许多城市药品“零差率”政策实施困难，在减少居民医疗负担、缓解居民“看病贵”等方面达不到预期的效果。

1.4 研究方法

1.4.1 纳入及排除标准本文采用文献研究法，纳入明确提及我国基层医疗机构药品“零差率”政策的实施背景与现状、实施效果、实施建议等方面的文献。排除的文献类型包括文献目录、会议摘要、书信、评论等。

1.4.2 检索策略检索数据库为中国期刊全文数据库、中文期刊全文数据库（维普）、万方数据医药信息镜像系统；检索策略如下：1）检索项为“主题”，检索词为“药品零差率”+“实施现状”；2）检索项为“全文”，检索词为“药品零差率”+“实施建议”；3）检索项为“全文”，检索词为“药品零差率”+“实施过程中出现的问题”。检索年份设定为 2009年至2017年3月。依照该检索策略，分别从以上三个中文数据库中检索文献。

1.4.3 文献整理与分析文献整理与分析步骤：1）阅读文献题目、摘要以及关键词，排除与主题不相关的文献；2）浏览全文，排除与主题关联程度不高的文献；3）从文献来源、研究内容、主要结论等方面对文献进行综合评价，并进一步筛选和排除；4）对符合要求的文献进行重点信息的提取和摘录。

2 “零差率”政策梳理

2.1 政策回溯

为了解决药品加成政策引发的问题，从2009年起，“医药分开”政策开始在国内施行，即改革以药补医，从根本上划清医生与药品销售的界限，杜绝医生多开处方、乱开处方的问题，致力于降低居民的医药费用负担。表1是对药品“零差率”政策改革过程的回溯。

2.2 重点文件实施效果评价

2009年以来，国家发改委等9部委颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，使得药品“零差率”政策开始在基层医疗卫生机构中推行。然而由于存在政府补助不足，基本药品种类短缺，而非基本药物加价销售的现象，所以“零差率”实施效果不是特别理想。以北京市为例，北京市是卫生部推动“零差率”试点的首批试点城市之一。试点初期，北京市在全市2600个社区卫生服务中心针对312种药物全部实行“零差价”，统一采购、统一配送；由于药品收入降低而带来的损失由政府补贴15%；同时，配套“收支两条线”财政管理改革制度。然而由于缺少基本药物种类，患者流失现象较为严重，之后虽然进行“零差率”销售的常用药物增加到大约 700种，但进行加价销售的非基本药物的数量多达1万多种，几乎10倍于其他省份。因此，第一阶段的“零差率”试点终告失败。

2012年，国家发改委、卫生部、人力资源社会保障部颁布《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》，将药品加成排除到公立医院的补偿渠道之外，使医院的收入来源由药品加成、医疗服务费和财政补助三个渠道降至医疗服务费和财政补助两个渠道。通过取消药品加成，药品由医院的收入来源变为成本来源，由此医院要求自主采购药品，议价动力更强了。除此之外，医疗服务费和政府财政补助在弥补了降低的医药费用的基础上还略有盈余。例如，从2012年7月起，北京友谊医院取消了药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费（按医师职级确定，并纳入医疗保险报销范围）。由于财政补助及时到位，因此没有影响到试点医院的财政收入。

2014年3月，国家卫生计生委、中央编办等颁布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，使得部分地区的市级和省级三级以上大医院开始实施“一调二降三补”，即减少药品费用；提高医疗服务价格，调整医疗保险政策；加大对医院的财政补助，从而更加注重改革的整体性和全面性。根据试点医院的经验，如果患者对药物的依赖性较强，那么其医药费用将有一个明显的下降趋势；相反的，如果患者对药物依赖性不强，而对医疗技术水平要求较高，其医药费用将会有所增加。例如2013年9月起，北京市正式实行新的社区医院基本药物目录，增加“零差率”药物数目，基本药物制度几乎覆盖全市所有基层医疗卫生机构。其以医药分开为突破口，取消药品加成，建立医事服务费，破除以药补医，让医疗机构从“卖药”转向“卖服务”，引导患者理性就医，提高优质资源利用效率。

表1 药品“零差率”政策回溯

2017年4月，国家卫生计生委、财政部等颁发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，全面推开城市公立医院改革的同时，深化县级公立医院改革。2017年4月8日起，北京市的3600多家医疗机构全面推行药品“零差率”综合改革。此次综合改革在以往改革的基础上，合理调整 435个医疗服务项目的价格，除国家明文规定无法报销的项目外，其余项目都纳入了国家医疗保险统筹范围。

截至目前，全国已有1560多家城市公立医院取消药品加成、破除以药补医机制。2017年初，我国将把压缩药品利润空间、调整医疗服务价格、改革医疗保险支付方式和落实政府财政补偿联动起来，力求保证改革的顺利推进。

3 药品“零差率”政策的实施现状

3.1 药品“零差率”政策的预期目标

3.1.1 压缩药品利润空间，减轻群众看病负担实行药品“零差率”政策，为的是减少药品流通环节，压缩药品利润空间，减少患者医疗费用中占主要比重的药品费用，增加体现医务人员劳动价值的医事服务费（纳入医疗保险范畴），从而降低患者的实际医疗费用支出。

3.1.2 增加医生劳务价值，提高医院医疗服务能力通过改变医院医疗收入结构，使医院的主要收入从药品转移到服务，增加医务人员劳动价值，提高其为居民提供医疗服务的积极性，鼓励医疗机构和医务人员通过提供优质的服务来获得合理的财政补贴。与此同时，调整后的医疗服务费用纳入医疗保险目录报销范围，打消居民对医疗服务费用提升是否为变相涨价的疑虑。

3.1.3 规范医疗秩序，缓解医患关系实行药品“零差率”销售，使医务人员没有必要再为获得丰厚的利润而去开大处方、昂贵药品，群众看病就医的费用就会明显减少；同时，医疗服务收费的提升，药品价格的下降也使得基层医疗卫生机构的医疗秩序得到进一步规范，医患关系也会因此得到缓解。

3.2 全国重点省市“零差率”实施近况

广西省桂林市自2016年12月10日起在城市公立医院正式实施药品“零差率”销售。改革后，医院医疗项目的价格有升有降，降价项目主要是大型医疗检查设备，而提价项目主要是门诊类、护理类和手术类等能够体现医护人员劳动价值的项目，调整后的医疗服务费用纳入国家医疗保险统筹支付。同时，城市公立医院的补足途径不再是药品加成，而是变为医疗诊疗服务收费和国家补贴两个渠道，对因取消药品加成而减少的收入，政府给予15%的补贴。

2016年11月26日起，河北省邢台市14所城市公立医院开始实施药品“零差率”销售，除中药饮片外，所有药品取消药品价格加成，按进价进行销售；同时，调整医疗服务价格，适当提高医务人员服务项目的价格，如专业护理、手术以及中医类诊疗项目，对于未落实“零差率”销售以及其余医改政策的机构及个人进行依法严肃处理。这些政策的颁布使得医疗机构的收入从药品加成、医疗服务收入、政府补贴三个渠道变为医疗服务收入和政府补贴两个渠道，通过提高医疗服务收费，增加了医生的劳务价值，提高了医院的医疗服务能力。

而“零差率”政策在实施过程中也确实存在着不尽如人意的地方。例如：新疆某县级公立医院自2014年起正式实施药品“零差率”销售，从获得的经济数据来看，2014年较2013年的药品收入减少了76万元，而药品支出增加了162万元，即该机构因药品让利238万元，而2013年到2014年的财政补助仅增加了70万元。数据统计见下表2。

表2 2013—2014年新疆某公立医院实施药品“零差率”收入与支出费用统计(万元)

除了财政补助不足之外，“零差率”政策在实施过程中还存在着一些问题，例如，上海市某社区卫生服务中心自2011年实施药品“零差率”销售以来，门诊服务的控费效果并不理想，门诊次均医药费用仍逐年增长。根据医药数据统计，该社区卫生服务中心自2011年至2014年，门诊次均费用增加了45.2元，增长了19.4%；门诊次均药费增加了21.0元，增长了21.7%。2014年门诊次均药费的环比增长率甚至达到了10.7%。各项数据统计见下表3。

表3 2011—2014年上海市某社区卫生服务中心门诊费用数据统计

而根据 2016年《中国卫生和计划生育统计年鉴》，全国医院门诊人次均医药费用也在逐年攀升，从2010年至2015年，全国医院门诊人次均医药费用上涨了67.1元，增长了40.2%；其中药品费用上涨了24.9元，增长了29.1%。数据统计如下表4所示。

表4 2010—2015年全国医院门诊人次均医药费用总计

银川和北京两地在实施药品“零差率”改革的过程中取得了一定经验，但也出现了一些问题，其中以“零差率”药品的断货问题最为突出。表5是通过对银川、北京两地流通企业负责人的访谈而得到的关于“零差率”药品断货现象原因的总结。

表5 银川和北京两地“零差率”药品断货原因

另外，根据对北京、上海、南京、厦门等36个城市社区卫生服机构实施“零差率”政策以来药物数目的统计分析。结果发现，实施“零差率”销售的药物数目占社区卫生服务机构总药物数目的比例相对较低，西药只占到30%左右，而中成药相对高一些，大约在70%左右，二者的合计数目大概占社区医疗机构药品总数的40%左右，具体数据如下表6所示。可见，实施“零差率”销售的药品种类和数目还相对较少，“零差率”药品目录还有待完善和扩充。

表6 全国重点城市“零差率”药物实行总数情况比较(均数)

3.3 “零差率”政策实际实施过程中存在的问题

3.3.1 部分地区对基层医疗卫生服务机构的财政补助不足原本以“以药养医”生存的医院，在药品的利润下降后，国家的补偿如果不能及时足额到位，医院就会面临严重的生存危机。通过调研发现，湖南的很多医院在实施药品“零差率”后，政府的财政补助并没有达到预期的 80%，其中，湘雅三家医院获得的平均补偿为51.2%，而湖南省直医院获得的平均补偿为67.44%。由于国家补助不足，医院添置大型医疗设备将面临资金不足的困境，如果这种情况不加以改善，医院将无力承担更新医疗设备的费用；调查中还发现，由于国家补助的不足，一些乡镇卫生室出现无法发放职工工资的情况。如果这种趋势继续发展下去，很可能会严重影响医疗机构将来的发展，也有可能造成变相的“药品加成”乱象[16]。

3.3.2 “零差率”药品的药价仍然虚高目前政府集中采购并统一配送的药品，其价格仍旧虚高。通常讲，医院平均40%～50%的收入来自药品销售，而在三甲以下医院中，药品收入占总收入的比例会更高。显然，单靠国家财政补贴来弥补“零差率”政策所致的医疗机构收入损失是远远不够的。在基本药物制度体系完全成熟之前，政府的管理成本将是巨大的，新的腐败也很有可能会在“零差率”销售的链条之中滋生[17]。可见，药品费用的控制是一项系统且庞大的工程，仅仅在基层医疗机构实施药品“零差率”销售还不足以控制药品费用的增长，需要政府部门配套政策的支持。

3.3.3 “零差率”药品断货现象较为普遍在各地纷纷进行药品“零差率”改革并取得一定经验的同时，“零差率”药品的断货问题逐渐显现出来。“零差率”药品的断货是由多种原因共同造成的，包括药品生产、流通和管理环节等出现的问题，主要原因有：“零差率”药品往往供不应求，而中标企业如果生产规模不够大，就不足以持续供应该药品；回款期较长，批发商未及时给生产企业结账，致使生产企业不再给批发商供货；招标过程中过分压低药品价格，导致生产企业或配送企业的利润过少而弃标等。

3.3.4 “零差率”药品目录问题药品“零差率”政策实施后，各地的“零差率”药品目录各不相同。有的省市以国家基本药物目录作为标准，有的省市则根据本地情况对药物目录进行了修改。另外，部分省市出现“零差率”药品种类、规格与该省市医疗保险药品目录不符的情况，即一部分“零差率”药品不在医疗保险报销范围内，这就成为患者使用“零差率”药品的严重阻碍。总的来说，目录中药品种类较少，范围较窄，与当地居民的用药习惯不一致，未能有效满足社区居民治疗常见病的需求。

4 药品“零差率”政策实施建议

4.1 加大政府对公立医院的财政投入

为了做好对医疗卫生机构的监督管理工作，使机构为居民提供更优质的公共服务，政府必须加大对卫生事业的投入力度，保障居民的健康权益不受损害。为此，政府要建立健全科学的财政补偿机制：1）改变以往按照在编员工数量进行定额补偿的机制，转向依照医疗机构承担的公共服务以及履行职责的多少来对医院的补偿数额进行合理的核算；2）科学规划财政的补偿范围和补偿方式，针对不同城市的经济发展水平实行有差别的投入模式，避免资源的浪费；3）建立奖励约束机制以及有效的监管体系，严格把控公立医院的医疗服务制度，并引入第三方评价机构对公立医院进行阶段考核，考核结果与医院的财政补助以及职工的薪酬、任免相挂钩。

4.2 建立药学专业人才培养制度和医师合理用药监管体系

新形势下，只有建立高素质的药学专业人才培养制度，使得这些人才参与到社区医疗卫生服务中去，才能促进医疗机构用药向“服务型”转变，促进医院未来的持续性发展；只有为求医者（患者）制订出安全有效的药物治疗方案，才能从根本上减少不必要的医疗支出，从而真正维护患者的合法利益。除此之外，医疗机构应当制订奖惩条例，规范临床医师的用药行为，使医师真正做到“因病施治”，从而为居民提供安全、方便的诊疗服务。通过多个部门的联动来规范医师处方行为，减少广大居民不合理医药费用的支出。

4.3 留给“零差率”药品供应企业适当利润

药品生产企业和配送企业均是整个药品市场中的一员，其发展的好坏与其盈利情况密切相关，同时，“零差率”药品供给和配送服务质量的好坏也受利润高低的影响。因此，在施行“零差率”政策时，政府要结合药品行业利润率，给予“零差率”企业适当的利润。由于“零差率”药品成本价格较低，企业所得的绝对利润较低，因此可以考虑使“零差率”企业的利润率稍高于同行业的其他企业。此外，各地应合理安排“零差率”政策的实施进程，同时在配送领域中引入竞争机制，使“零差率”药品的断货问题得到有效解决[18]。

4.4 药品遴选依照质量优先，兼顾价格的原则

药品是人们用来预防和治疗疾病的产品，因此其价格弹性比一般商品要小，也就是说，人们在购买药品时，更多关注是他的效果和品牌信任度，而不是价格，这对于经济较发达、医疗保险力度较大的地区而言更是如此。为保证“零差率”政策更好地惠及各地居民，医疗机构在选择“零差率”药品时，应在充分保障药品质量和疗效的前提下，兼顾价格，尽量遵从当地居民的用药习惯，选取品牌声誉较好的药企所生产的药品。

4.5 提高药品目录的科学性

社区卫生服务机构药品目录的制定应从满足患者治疗常见病、多发病需求的角度出发，一方面要加大政府财政投入力度，使得社区服务机构保持自身的的药品价格竞争优势；另一方面要允许各地根据实际情况，在《国家基本药物目录》的基础上进行药品数量和品规的增补，选择符合当地居民用药需求的药品进入目录，以患者需求为导向，组织医药专家运用药物经济学评价的方法评估现有药品目录的合理性，并在结合我国国情的基础上，遴选出质优价廉的药品，使患者的用药效用最大化[2]。

5 结语

药品“零差率”政策是国家基本药物制度的精髓，意在取消医疗机构 15%的药品加成，而其应得的利润由政府给予补偿，打破以往的“以药补医”模式，降低虚高的药品价格，同时配套一系列政策，使居民能够真正摆脱“看病贵”的难题，真正从“零差率”政策中获益。

本文描述了“零差率”政策的实施背景，从药品流通领域和政府财政补偿两个角度分析说明了“零差率”政策的可行性，回溯了自2009年该政策颁布以来各级政府部门出台的相关文件，并对其中重要的文献进行了实施效果的评价。随后，对目前我国药品“零差率”政策的实施现状作了分析，“零差率”政策的预期目标为：降低患者的实际医疗费用支出，减轻群众看病负担；增加医生劳务价值，提高医院医疗服务能力；规范医疗秩序，缓解医患关系。而在实际的实施过程中，却存在着一些亟待解决的问题，比如说：部分地区对基层医疗卫生服务机构的财政补助不足；“零差率”药品的药价仍然虚高；“零差率”药品断货现象较为普遍；以及各省市的“零差率”药品目录各不相同等。针对这些实际存在的问题，本研究给出了一系列解决措施：加大政府对公立医院的财政投入、建立社区卫生服务机构收支两条线管理、建立药学专业人才培养制度和医师合理用药监管体系、留给“零差率”药品供应企业适当利润、药品遴选依照质量优先，兼顾价格的原则、提高基本药品目录的科学性等，使得该政策能够切实保障患者的利益，减轻患者的看病负担。