袁明明，任晓燕，陶玉梅，陈婷婷，蔡南南，金晓霞，卫颖泽，何松△

乳腺癌是全球女性最常见的癌症之一，占所有女性癌症的25%，发达国家的乳腺癌发病率较高，且较不发达国家的相对死亡率较高［1］。2011年St.Gallen国际乳腺癌会议将乳腺癌分为五种分子分型：Luminal A型、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阴 性Luminal B型、HER-2阳性Luminal B型、HER-2过表达型、三阴型，近年来此分型系统进一步完善，并根据不同分子类型推荐不同的治疗方案［2］。P53作为迄今发现与人类癌症最相关的抑癌基因之一，其基因突变存在于50%的人类癌症中，与乳腺癌的发生、发展密切相关［3］。本研究通过回顾性分析709例浸润性乳腺癌患者资料，分析P53的表达及其与分子分型、组织学类型、分级及雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、HER-2等生物学标志物之间的关系，以期对浸润性乳腺癌的临床结果预测及个体化治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 实验材料 收集南通市肿瘤医院病理科2015年1月—2017年12月存档的浸润性乳腺癌标本709例，所有病例术前均未行放疗、化疗等任何治疗。本组病例均为女性，年龄22～89岁，中位年龄54岁。所用P53（DO-7/鼠单克隆抗体，稀释度1∶600）、ER（EP1/兔单克隆抗体，稀释度1∶400）及PR（EP2/兔单克隆抗体，稀释度1∶1 200）一抗购自北京中杉金桥生物技术有限公司，HER-2（A0485/兔多克隆抗体，稀释度1∶800）、Ki-67（MIB-1/鼠单克隆抗体，稀释度 1∶600）及EnVision试剂盒购自DAKO公司。

1.2 免疫组织化学染色 标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm 厚切片。P53、ER、PR、HER-2及 Ki-67均在DAKO Omnis全自动免疫组化染色仪上采用EnVision（二步法）完成，操作步骤按照操作手册及试剂盒说明书进行。Ki-67使用柠檬酸盐修复液修复抗原，其余指标均采用EDTA修复。所有标本均设阳性和阴性对照。ER、PR以正常子宫内膜组织作阳性对照，P53、HER-2以乳腺癌已知阳性组织作对照，Ki-67以正常阑尾组织作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照。子宫内膜组织取自于子宫切除术患者标本，阑尾组织取自阑尾切除术患者标本，取材步骤参照《临床技术操作规范病理学分册》。

1.3 结果判定 所有标本在浸润性乳腺癌区域出现定位明确的棕黄色或棕褐色颗粒判定为特异性阳性反应。P53、ER、PR、Ki-67阳性定位在细胞核，HER-2阳性定位在细胞膜。P53参考Allred［4］判定标准，根据染色强度计分：无着色为0分，弱为1分，中等为2分，强为3分。根据阳性细胞百分比计分：＜1%为1分，1%～10%为2分，11%～35%为3分，36%～65%为4分，＞65%为5分。两项分值相加的结果为最终评分：0～5分为低表达组，6～8分为高表达组。ER、PR、HER-2的免疫组化染色评分参照2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学家学会（CAP）推荐的ER、PR、HER-2评估的更新指南，ER、PR以1%作为阳性表达的临界值，HER-2以＞10%浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色定义为阳性（3+），0和1+定义为阴性反应。HER-2免疫组化评分为2+的标本均再行荧光原位杂交（FISH）检测有无HER-2基因扩增，分别纳入HER-2阳性组和阴性组。

1.4 分型标准 组织学分型标准及组织学分级参照2012年乳腺肿瘤WHO分类，分子分型标准参照St.Gallen国际乳腺癌会议共识［2］，采用免疫组织化学替代分型，见表1。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0对实验数据进行统计分析。分类变量组间比较采用χ2检验，两变量相关性分析采用Spearman等级相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.1 The St.Gallen international expert consensus of classification subgroups of breast cancer表1 St.Gallen国际乳腺癌会议分子分型共识

2 结果

2.1 P53、ER、PR、HER-2及Ki-67在乳腺癌中的表达 709例浸润性乳腺癌中P53高表达者占26.8%（190/709）（图1A），低表达者占73.2%（519/709）（图1B）。ER阳性率58.3%（413/709）（图1C）。PR阳性率 52.5%（372/709）（图1D）。HER-2阳性者占25.7%（182/709）（图1E）。Ki-67增殖指数≤30%者占 70.5%（500/709），＞30% 者占 29.5%（209/709）（图1F）。

Fig.1 Expressions of P53,ER,PR,HER-2 and Ki-67 in invasive breast cancer(×200)图1 浸润性乳腺癌中P53、ER、PR、HER-2和Ki-67的表达（×200）

2.2 P53表达与临床病理特征的关系 依据免疫组化结果对709例浸润性乳腺癌病例进行分子分型：Luminal A 型者占 27.8%（197/709），HER-2阴性Luminal B型者占 26.7%（189/709），HER-2阳性Luminal B型者占9.0%（64/709）；HER-2过表达型者占16.4%（116/709）；三阴型者占20.2%（143/709）。组织学分类中，非特殊型浸润性癌占86.3%（612/709），浸润性小叶癌占3.4%（24/709），伴髓样特征的癌占3.4%（24/709），黏液性癌占1.8%（13/709），其他特殊亚型浸润性癌占5.1%（36/709）。对612例非特殊型浸润性癌进行组织学分级，其中Ⅰ级者占7.0%（43/612），Ⅱ级者占 56.5%（346/612），Ⅲ级者占36.4%（223/612）。P53高表达者在Luminal A型乳腺癌中占6.1%（12/197），在HER-2阴性Luminal B型乳腺癌中占18.0%（34/189），在HER-2阳性Luminal B型乳腺癌中占39.1%（25/64），在HER-2过表达型乳腺癌中占50.0%（58/116），在三阴型乳腺癌中占42.7%（61/143），P53在不同分子分型乳腺癌中的表达差异有统计学意义（P＜0.05）。P53在伴有髓样特征的乳腺癌中表达率高于其他组织学类型（P＜0.05）。组织学分级越高，P53表达率越高（P＜0.05）。P53在不同年龄分组乳腺癌中表达差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果见表2。

Tab.2 Correlation of the expression of P53 with the clinicopathologic parameters of breast cancer表2 P53表达与临床病理特征的关系 例（%）

2.3 P53表达与ER、PR、HER-2及Ki-67表达的相关性分析 P53在ER阴性组、PR阴性组、HER-2阳性组及Ki-67高表达组中表达率较高（均P＜0.05）。相关性分析显示，P53与ER、PR、HER-2及Ki-67在乳腺癌中的表达存在关联（均P＜0.05），见表3。

Tab.3 Correlation of the expression of P53 with ER,PR,HER-2 and Ki-67 of breast cancer表3 P53与ER、PR、HER-2及Ki-67表达的相关性例（%）

3 讨论

P53基因位于人类染色体17p13.1，被喻为“基因组的守护者”，是转录调节因子，在DNA损伤或致癌信号传导后稳定于细胞核内，参与调节细胞周期停滞、细胞凋亡、DNA修复等，防止癌症的发生发展［5］。P53基因分为野生型和突变型两种，当P53发生突变后，调节转录下游靶基因，导致其功能改变或丧失，产生致癌基因的功能，从而促进肿瘤的发生发展［6］。采用免疫组化法检测的P53蛋白为突变型P53。

3.1 浸润性乳腺癌中P53表达与临床病理特征的相关性 已有研究表明，P53基因突变与浸润性乳腺癌的发生、发展及不良预后有关［7］；表达P53蛋白的浸润性乳腺癌具有较强的增殖活性，患者易发生复发及转移［8］。我们对709例浸润性乳腺癌进行了P53蛋白表达分析，P53高表达者占26.8%。在Luminal A型、HER-2阴性Luminal B型、HER-2阳性Luminal B型、HER-2过表达型及三阴型浸润性乳腺癌中的高表达率分别为6.1%、18.0%、39.1%、50.0%、42.7%，P53蛋白的高表达多见于增殖活性高、侵袭性强的HER-2过表达型及三阴型乳腺癌中，P53的表达与浸润性乳腺癌分子分型密切相关。P53的表达还与乳腺癌的组织学类型与组织学分级有关，即伴有髓样特征的癌P53表达率较高，黏液性癌表达率最低；分级高（Ⅲ级）的非特殊类型浸润性癌P53表达率高，而分级低（Ⅰ级）者表达率低，这些结果与国内外相关报道一致［9］，说明P53蛋白表达在浸润性乳腺癌发展、侵袭过程中扮演了重要角色，是浸润性乳腺癌预后不良的参考指标［10］。本研究还发现，P53的表达与ER、PR、HER-2及Ki-67表达有相关，提示P53基因在浸润性乳腺癌的发生机制方面可能发挥了重要作用，值得进一步研究。

3.2 P53与乳腺癌治疗新进展 近年来，有关P53基因在浸润性乳腺癌临床用药方面的研究也取得了可喜的进展。有研究发现，浸润性乳腺癌常用的化疗药物蒽环类药物的敏感性及耐药性与P53基因突变有关。对P53信号通路的干扰可能是蒽环类药物化疗耐药的关键因素［11］。P53基因突变与蒽环类药物新辅助化疗治疗方案的疗效密切相关［12］。P53作为靶点的靶向药物，例如小分子复合物YK-3-237［13］、P53 活化剂 NSC146109［14］、新 型 抗 HDM2（human double minute 2）靶向剂Nutlin-3a［15］等，均已取得了阶段性研究成果，部分已进入临床试验阶段，或许将来能对三阴型乳腺癌的治疗带来新的希望［16］。

综上所述，P53蛋白高表达多见于高增殖活性及高侵袭性的浸润性乳腺癌中，并与乳腺癌的组织学分型及分级密切相关。P53表达参与了浸润性乳腺癌的发生、发展，并可作为临床判断预后和选择化疗药物的参考指标。靶向P53有望成为浸润性乳腺癌治疗的新途径。