宗雨，谢言虎，胡利国，周维德，柴小青

胸科手术引起的术后急性剧烈疼痛会增加术后并发症，延长患者住院时间，如果没有得到充分控制，还可发展为慢性疼痛综合征［1］。与开胸相比，尽管胸腔镜手术切口较小，能够减轻术后疼痛，但胸腔镜术后的疼痛治疗对麻醉医师而言仍然具有很大的挑战性［2-3］。目前胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）和 椎 旁 神 经 阻 滞（paravertebral block，PVB）是开胸术后疼痛治疗的最常用方法［1-2］，也广泛应用于胸腔镜术后的疼痛处理［2,4］。但在临床实际应用当中TEA和PVB并不适用于所有患者，且可能产生严重相关并发症，如气胸、全脊椎麻醉及意外血管内注射等。前锯肌平面阻滞（erratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco等［5］首次描述，是一种新的胸壁区域阻滞技术，最初用于乳腺手术［5］。本研究旨在探讨SAPB用于胸腔镜下肺叶切除术患者术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年4月—10月择期全麻下行胸腔镜下肺叶切除术患者60例，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。按随机数字表法将患者分为静脉自控镇痛组（P组）及静脉自控镇痛+SAPB组（S组），每组30例。排除标准：局麻药过敏史，凝血功能异常，全身任意部位感染，严重的心血管疾病，精神或神经损害，术前有阿片类药物使用史。如果术中或术后出现严重的出血患者，转为开放手术或术后需要继续机械通气则剔除。

1.2 方法 所有患者常规禁食禁饮，术前均无用药，开放上肢静脉通路后静脉滴注乳酸林格氏液，入室后监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、麻醉深度（Narcotrend）、有创动脉血压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼1.5～2 μg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，待患者意识消失，Narcotrend值在30～50之间时行双腔管插管，单肺通气期间设定潮气量5～6 mL/kg，调节呼吸频率，维持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：丙泊酚血浆靶控（targetcontrolled infusion，TCI）浓度3.0～4.5 mg/L，瑞芬太尼TCI血浆靶控浓度3.5～5.0 μg/L，维持平均动脉压（MAP）及HR在术前基础水平±20%，以及Narcotrend值在40～55之间，间断使用顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼1.5 μg/kg，2组患者均于缝皮时行吗啡静脉自控镇痛（PCIA），手术结束待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除双腔管，S组患者行术侧SAPB，注射0.375%罗哌卡因0.4 mL/kg。PCIA泵配方：吗啡1 g/L＋托烷司琼8.96 mg＋生理盐水，总体积为100 mL。参数设置：无背景剂量，单次剂量1 mg，锁定时间15 min。

1.3 前锯肌平面阻滞 Blanco等［5］研究认为表浅SAPB相较于深部SAPB的阻滞时间更长且阻滞范围更广，因此，本研究采用表浅SAPB。严格无菌操作，使用线性高频探头在腋中线定位第4、5肋骨，从而辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌，使用平面内技术由前上至后下进针，确认针尖到达前锯肌表面时（图1），回抽无血后将药液注入。若患者术后24 h内出现NRS疼痛评分大于4分，则静脉注射氟比洛芬酯50 mg，必要时可重复，每日最大剂量不超过200 mg。

Fig.1 Ultrasound-guided SAPB图1 超声引导下SAPB

1.4 观察及记录指标 记录术后6、12、24 h内的吗啡累积消耗量。记录术后30 min、1 h、2 h、6 h、12 h、24 h NRS疼痛评分：0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分，剧痛。记录术后RASS镇静评分：1分，焦虑、躁动、烦躁；2分，安静、合作、有定向力；3分，只对指令作出反应；4分，入睡但对刺激反应敏感；5分，入睡，对刺激反应缓慢；6分，入睡不能唤醒。记录术后镇痛补救例数、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、心动过缓及低血压等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，不同时间点组内指标比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 60例纳入研究的患者中，有4例被剔除：2例（S组1例，P组1例）转为开放手术，1例（S组）因术后出血进行二次手术，1例（P组）术后继续机械通气，共有56例患者完成本研究。2组患者年龄、性别、身高、体质量、ASA分级、手术时间、失血量和围术期镇静、镇痛药物用量差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组术后NRS疼痛评分比较 S组术后30 min、1 h、2 h、6 h NRS疼痛评分明显低于P组（P＜0.01），术后12 h及24 h NRS疼痛评分差异无统计学意义；2组NRS疼痛评分均随着术后时间的延长逐渐降低，处理因素和与时间因素不存在交互作用（P＞0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2组患者一般资料比较 （n=28）

Tab.2 Comparison of postoperative NRS pain scores between two groups表2 2组患者术后NRS疼痛评分比较 （n=28，分，±s）

Tab.2 Comparison of postoperative NRS pain scores between two groups表2 2组患者术后NRS疼痛评分比较 （n=28，分，±s）

＊＊P＜0.01；F组间=12.752，P＜0.05；F时间=20.874，P＜0.05；F交互=1.578，P＞0.05

组别P组S组t术后30 min 4.0±0.8 3.0±0.7 4.978＊＊术后1 h 3.7±0.8 2.3±0.5 7.853＊＊术后2 h 3.4±1.0 2.0±0.8 5.785＊＊术后6 h 3.1±0.7 2.0±1.0 4.768＊＊术后12 h 2.2±0.6 2.1±0.8 0.529术后24 h 2.0±0.5 2.0±0.7 0.000

2.3 2组术后24 h内的吗啡累积消耗量比较 S组在术后6、12、24 h内吗啡累积消耗量均明显低于P组（P＜0.01），见表3。

Tab.3 Morphine consumption at postoperative 24 hours in two groups表3 2组患者术后24 h内的吗啡累积消耗量（n=28，mg，±s）

Tab.3 Morphine consumption at postoperative 24 hours in two groups表3 2组患者术后24 h内的吗啡累积消耗量（n=28，mg，±s）

＊＊P＜0.01

组别P组S组t术后6 h 15.8±3.1 10.6±2.4 7.019＊＊术后12 h 29.5±2.3 18.3±3.8 13.342＊＊术后24 h 36.6±4.5 26.4±4.3 8.672＊＊

2.4 2组不良反应及镇痛补救情况比较 2组之间不良反应发生率，包括恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、心动过缓、低血压以及组间的镇痛补救比例差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.4 The incidence of side effects and the number of additional analgesic requirement in two groups表4 2组患者不良反应发生情况及额外的镇痛药物使用情况 ［n=28，例（%）］

2.5 2组术后RASS镇静评分 术后2组内不同时间点RASS镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）；处理因素与时间因素不存在交互作用（P＞0.05），见表5。

Tab.5 Postoperative RASS scores in two groups表5 2组患者术后RASS镇静评分 （n=28，分，±s）

Tab.5 Postoperative RASS scores in two groups表5 2组患者术后RASS镇静评分 （n=28，分，±s）

均 P＞0.05；F组间=1.539，P＞0.05；F时间=1.122，P＞0.05；F交互=0.794，P＞0.05

组别P组S组t术后30 min 2.7±0.5 2.9±0.4 1.653术后1 h 2.7±0.4 2.8±0.5 0.826术后2 h 2.6±0.2 2.7±0.6 0.837术后6 h 2.8±0.3 2.7±0.5 0.907术后12 h 2.6±0.5 2.4±0.6 1.355术后24 h 2.4±0.3 2.5±0.7 0.695

3 讨论

SAPB是一种新型的胸壁区域阻滞技术，可阻滞T2～T9的肋间神经外侧皮支，提供前外侧胸壁镇痛，单次注射镇痛效果可长达12 h。由于超声引导下SAPB具有明显的骨性标志，简单易学，安全有效，并发症较少，与TEA和PVB相比，超声引导下SAPB可避免累及自主神经阻滞及胸膜［1］，近年来被逐渐应用于临床多种手术镇痛，包括乳腺手术［6］，多发肋骨骨折［7］，开胸术［8-9］，胸腔镜手术［2］及肩部手术［10］。

Kim等［2］发现胸腔镜手术术前行罗哌卡因SAPB，可显著降低术中及术后24 h内的阿片类药物消耗量，且术后6 h内疼痛评分降低；Fiorelli等［11］研究表明术前使用利多卡因行双侧SAPB，可显著降低双侧胸腔镜交感神经切除术患者术后24 h内的疼痛评分；Vogt等［12］发现胸腔镜手术患者行单侧SAPB，与对照组相比，术后48 h内疼痛评分降低，但术后PCIA吗啡用量无明显差异。本研究结果显示，S组术后30 min、1 h、2 h、6 h NRS疼痛评分明显低于P组，且S组在术后6、12、24 h内吗啡累积消耗量均明显低于P组。Blanco等［5］报道健康志愿者使用0.4 mL/kg 0.125%左旋布比卡因行表浅SAPB，阻滞时间可长达750～840 min，本研究结果表明，SAPB可显著降低胸腔镜肺叶切除术患者术后6 h内的NRS疼痛评分，6 h后2组NRS疼痛评分差异无统计学意义，低于Blanco等［5］报道的阻滞时间，可能与以下原因有关：（1）局麻药的种类、用量不同。（2）Blanco等［5］使用造影剂联合局麻药注射，造影剂可能影响局麻药的吸收，从而影响其作用时间及阻滞范围［9］。（3）与健康志愿者相比，胸腔镜术后患者由于手术创伤，前锯肌完整性破坏，可能影响SAPB作用时间及阻滞范围，具体尚需进一步深入研究。

由于胸科手术后疼痛机制复杂，涉及到躯体运动和自主神经系统［13］，尽管超声引导下SAPB能够阻滞大部分胸壁的皮肤镇痛，然而，与TEA和PVB相比，SAPB无法实现广泛的躯体运动及自主神经阻滞，故当SAPB用于胸科术后镇痛时，若要提供“完整的胸壁镇痛”，与另一种镇痛方法合用是十分必要的［13］。目前临床常用的PCIA大多使用阿片类药物，易发生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应［14］，本研究结果显示，与单纯PCIA相比，SAPB联合吗啡PCIA可显著减少胸腔镜肺叶切除术患者术后24 h内吗啡累积消耗量，且不增加相关并发症。

综上所述，超声引导下SAPB虽不能完全替代TEA和PVB，但由于其安全有效、操作简单、并发症少等优点，作为胸腔镜肺叶切除术术后多模式镇痛的重要措施，超声引导下SAPB能显著减轻术后早期急性疼痛及减少吗啡消耗量，且不增加相关并发症，具有十分重要的临床价值。