高毅，宋春兰，郭彩丽，崔亚杰，付书琴，陈莹华，李利平，成怡冰

手足口病（HFMD）是一种常见儿童传染病，5岁及以下儿童为主要感染人群，最典型的临床表现为口腔、肛周、手、足部位出现皮疹，多数伴有高热，大部分为轻症患者，重症患儿多累及中枢神经系统，并发脑炎、脑膜炎、脑干脑炎等，还可引起骨髓炎、心肌炎、下肢急性迟缓性瘫痪等并发症。多数重症和危重症HFMD患儿感染肠道病毒71型（EV71）。该病毒属于小RNA病毒科，可损伤神经系统，侵入人体后通过3C蛋白影响干扰素（INF）的表达，损伤多个系统。感染EV71后引起中枢神经损害的具体机制尚不明确［1-2］。有研究发现，S-100B蛋白、神经特异性烯醇化酶（NSE）水平升高可能与中枢神经系统内神经胶质细胞或神经元细胞内蛋白漏出、细胞缺血坏死、血-脑脊液屏障破坏有关［3-4］；同样可能与中枢神经系统缺氧缺血引起组织能量代谢障碍，从而诱导了NSE、S-100蛋白基因表达有关。本研究检测患儿血清C反应蛋白（CRP）、NSE、S-100B蛋白水平，探讨不同剂量重组人干扰素α-1b（INF-α-1b）雾化吸入与常规抗病毒治疗对重症HFMD的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及退出标准 纳入标准：（1）年龄＜5岁；（2）院外未给予抗病毒治疗。排除标准：（1）并发骨髓炎、心肌炎、下肢急性迟缓性瘫痪等；（2）合并先天性心脏病；（3）合并自身免疫性疾病。退出标准：（1）病情加重并出现呼吸循环衰竭者；（2）因患儿或家属要求而非医学原因终止治疗者。

1.2 一般资料收集 选取2014年3月—2015年12月河南省儿童医院收治的重症HFMD患儿120例，采用随机数字表法分为低剂量组、高剂量组和对照组，各组均40例。3组患儿均有皮疹，大部分患儿有发热、流涎、呕吐、咳嗽等临床表现，部分患儿有2项及以上的不适症状，但均未出现抽搐等神经症状，3组患儿临床基本资料详见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。3组患儿的治疗均获患儿家长知情同意。

1.3 研究方法 对照组静脉滴注利巴韦林，将剂量为10 mg/kg的利巴韦林加入浓度为5%的葡萄糖溶液中，分2次静脉滴注；低剂量组给予重组人INF-α-1b注射液2 μg/kg，雾化吸入，2次/d，连续治疗5 d；高剂量组给予重组人INF-α-1b注射液4 μg/kg，雾化吸入，2次/d，连续治疗5 d；3组均进行常规的退热、补液等对症支持治疗。

1.4 观察指标 于治疗后第1、3、5天通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患儿血清CRP、NSE、S-100B蛋白水平；观察患儿临床特征改善情况（皮疹消退时间、热程）；检测治疗前后中性粒细胞计数、血小板计数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，多组间不同时间指标比较采用多因素重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组不同时间CRP、NSE、S-100B蛋白水平比较 治疗方法和时间在CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05），治疗方法、时间在CRP水平上主效应不显著（P＞0.05）。治疗方法和时间在NSE水平上存在交互作用（P＜0.05），治疗方法、时间在NSE水平上主效应显著（P＜0.05）。其中，治疗后第1、3、5天NSE水平比较，对照组高于低剂量组、高剂量组，低剂量组高于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗方法和时间在S-100B蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05），治疗方法、时间在S-100B蛋白水平上主效应显著（P＜0.05）。其中，治疗后第1、3天S-100B蛋白水平比较，对照组高于低剂量组、高剂量组，低剂量组高于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后第5天，对照组S-100B蛋白水平高于低剂量组、高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 3组临床特征改善情况比较 3组皮疹消退时间和热程比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中低剂量组、高剂量组皮疹消退时间和热程均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组皮疹消退时间和热程短于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 3组治疗前后中性粒细胞计数、血小板计数比较3组治疗前中性粒细胞计数、血小板计数比较，治疗后血小板计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组治疗后中性粒细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中低剂量组、高剂量组低于对照组，高剂量组低于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

HFMD是一种小儿常见的感染性疾病，主要通过消化道和呼吸道传播，大部分HFMD是由EV71感染所致。EV71能够通过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统［5-6］，研究结果显示，感染EV71后，轻症患儿激发全身炎性反应，重症及危重症患儿则代偿性抵抗全身炎性反应［7］，因此及早抑制炎性反应成为治疗重症HFMD的重点环节。

表1 3组患儿临床基本资料比较Table 1 Comparison of clinical basic data among three groups of children

表2 3组不同时间CRP、NSE、S-100B蛋白水平比较（x±s）Table 2 Comparison of levels of CRP，NSE，and S-100B protein among three groups at different time

表3 3组临床症状改善情况比较（x±s，d）Table 3 Comparison of clinical symptoms among three groups

表4 3组治疗前后中性粒细胞计数和血小板计数比较（x±s，×109/L）Table 4 Comparison of platelet counts and neutrophil counts among three groups before and after treatment

本研究对照组采用利巴韦林治疗，低剂量组给予重组人INF-α-1b注射液2 μg/kg，雾化吸入；高剂量组给予重组人INF-α-1b注射液4 μg/kg，雾化吸入。结果显示，治疗后第1、3、5天NSE水平比较，对照组高于低剂量组、高剂量组，低剂量组高于高剂量组；治疗第1、3天，对照组S-100B蛋白水平高于低剂量组、高剂量组，低剂量组高于高剂量组；治疗后第5天，对照组S-100B蛋白水平高于低剂量组、高剂量组。重组人INF-α-1b是一种广谱的抗病毒药物，也可用于抗肿瘤及调节免疫功能，其主要是通过结合细胞表面受体来诱导细胞表达多种抗病毒蛋白质，进而影响病毒合成。INF也可以通过调节自然杀伤（NK）细胞和 T细胞的活性，介导生成多种蛋白，进而杀灭病毒，增强机体抵御病毒能力［8-9］；也可以通过激活补体系统来提高机体免疫力。目前重组人INF-α-1b主要为注射使用，采用雾化吸入方式相对较少。也有学者研究显示，雾化吸入INF较肌肉注射INF效果更优，雾化吸入可延长药物的体内循环时间，这为HFMD合并口腔疱疹患儿的治疗提供了一种新的治疗策略［10］。有研究进一步显示INF对感染EV71的机体有直接的保护效应，这提示INF能影响 EV71 的病毒复制［11］。ASADA-KUBOTA 等［12］开展的动物实验结果表明INF-α-1b可以穿透血-脑脊液屏障，促使2，5-寡腺苷酸合成酶增加，由此可能提高中枢神经系统抗病毒的能力。徐艳利等［13］也对雾化吸入重组人INF-α-1b治疗小儿HFMD进行了研究，研究结果提示雾化吸入重组人INF-α-1b能显著改善重症HFMD患儿的脑组织受累情况以及其他临床表现，安全性较好。利巴韦林主要是在细胞内通过促进腺苷激酶磷酸化，抑制肌酸脱氧酶活性，影响鸟苷酸合成，进而抑制RNA病毒复制，但利巴韦林对病毒腺苷激酶有很强的依赖性，故极易耐药，从而影响患儿的临床疗效。本研究结果显示，低剂量组、高剂量组皮疹消退时间和热程均短于对照组，提示静脉滴注利巴韦林效果不及雾化吸入重组人INF-α-1b，与王成秀等［14］研究结果一致。

CRP是由人体肝细胞合成的一种低特异性的急性期蛋白质，正常时血中含量极低，一般＜0.8 mg/dl，当组织受到创伤或感染时，肝细胞就会加速合成CRP，导致外周血CRP明显增多，ZHU等［15］研究表明，CRP水平超过40 mg/L时可以确定机体细菌感染可能，而绝大多数病毒感染时，CRP水平轻度上升。NSE是一种含有γ亚基的烯醇化酶，主要分布于神经元胞体中，通过催化丙酮酸及其衍生物来调节神经元胞浆内的三羧酸循环。S-100B蛋白是一种与钙离子连接的酸性生物蛋白，主要分布于神经胶质细胞中，浓度过高时可导致细胞内钙离子超载，或促进一氧化氮和氧自由基生成，促进神经元凋亡或坏死。正常状态时，血中的S-100B蛋白水平和NSE水平相对呈低分布，当神经组织损伤时，胞膜的完整性遭到损坏，S-100B蛋白与NSE释放入脑脊液中，再经血-脑脊液屏障进入外周血，引起血中S-100B蛋白水平与NSE水平升高，故S-100B蛋白与NSE能尽早反映中枢神经系统的损害程度，值得临床推广［16］。

本研究结果显示，低剂量组、高剂量组治疗后中性粒细胞计数少于对照组，且高剂量组少于低剂量组。

综上所述，对于重症HFMD患儿的治疗，雾化吸入重组人INF-α-1b在脑保护作用方面优于静脉滴注利巴韦林，临床疗效也优于利巴韦林，不良反应较静脉滴注利巴韦林少，并且雾化吸入高剂量重组人INF-α-1b在脑保护作用方面优于低剂量重组人INF-α-1b，所以应根据个体病情情况及耐受性选择合适剂量，但该研究样本数量小，观察时间短，需要进一步大样本多中心的观察研究。

作者贡献：成怡冰进行文章的可行性分析；高毅进行文章的构思与设计，并撰写论文；宋春兰负责文章的质量控制和审核；郭彩丽、陈莹华、李利平进行论文的修订；崔亚杰负责文章的统计学整理；付书琴负责参考文献的收集整理。

本文无利益冲突。