罗鹏，韩荣庆

天津市黄河医院骨科 (天津 300110)

腰椎间盘位于人体两个椎体之间，由软骨板、纤维环及髓核3个部分组成，是具有流体力学特征的骨骼结构。腰椎是人体躯体骨骼的枢纽和中心，所有日常活动均可加重腰椎骨骼的负载。而退变性腰椎侧凸属于腰椎慢性疾病，由骨骼退行性病变导致[1]。随着年龄的增长，日积月累的超负荷承载会促进腰椎骨骼的进一步退化，降低骨质强度，极易诱发退变性腰椎侧凸。中老年患者是退变性腰椎侧凸的高发病人群，一旦患病，会伴有明显的腰痛、神经根源性疼痛及间歇性跛行等症状，严重影响患者生命质量。因此，探究退变性腰椎侧凸发病机制，制定科学、合理、有针对性的治疗方案，对于提高临床疗效至关重要。现就退变性腰椎侧凸的病因、发病机制以及手术方式进行综述。

1 病因及发病机制

退变性腰椎侧凸的相关致病因素及发病机制可以从生物力学、激素水平和代谢系统以及人体炎性细胞因子3个方面进行探讨，具体如下。

1.1 生物力学方面

从腰椎骨骼的生物力学角度分析，椎间盘退行性病变、椎骨塌陷与不对称、椎体变形及骨关节炎是导致退变性腰椎侧凸发病的重要因素[2]。(1)椎体变形会造成腰椎侧方骨骼的旋转和畸形。(2)椎间盘退行性病变是导致侧凸的本质因素，研究表明，椎间盘的退化和钙化会引起骨骼内部乳酸堆积，降低pH，限制腰椎骨质营养成分的正常摄入，最终导致骨骼细胞的凋亡[3]。(3)腰椎骨骼的塌陷与不对称会造成患者脊柱节段的载荷不均匀，长期以往会出现脊柱侧凸以及后凸等症状。不对称的应力载荷极易加重腰椎骨骼的不对称性退变，最终形成腰椎侧凸的恶性循环[4]。

1.2 激素水平和代谢系统方面

据临床统计数据显示，处于绝经期的中老年女性退变性腰椎侧凸的发病率显著高于男性。分析原因为女性在绝经期后，其体内雌性激素的分泌会大幅减少，打破了人体正常的代谢系统平衡，骨骼内大量钙物质流失，生长代谢失常，骨质密度降低，最终导致骨质疏松的发生[5]。骨质疏松是退变性腰椎侧凸发生的重要原因。骨质疏松患者骨密度降低、脆性增加，增加了退变性腰椎侧凸患者椎体压缩变形的风险，致使侧凸角度加重。目前临床上尚无法确定骨质疏松与退变性腰椎侧凸的直接因果关系，但是大量的临床统计数据表明，骨质疏松与腰椎侧凸疾病相互作用，相互影响，且均与患者体内激素水平以及代谢系统异常密切相关，长期的骨质疏松症状会诱发退变性腰椎侧凸的患病风险，临床应加以考虑和重视[6]。

1.3 炎性细胞因子方面

随着对退变性腰椎侧凸研究的不断加深，炎性细胞因子在腰椎退行性病变中的作用越来越受到重视。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)作为一种前炎性细胞因子与腰椎退变相关，体内正常水平的TNF-α对维持机体内环境稳定、调节机体的代谢平衡及免疫功能的维持具有重要意义[7]。TNF-α基因启动子序列单核苷酸多态性可影响TNF-α的转录和表达,使TNF-α血清蛋白水平升高，过量的TNF-α可破坏机体的免疫平衡，导致多种病理变化，可直接刺激体内炎性因子的激活、聚集以及炎症介质的释放，从而影响神经系统。

2 手术治疗

2.1 手术指征

手术指征又称为手术适应证，主要指符合退变性腰椎侧凸手术治疗的相关标准。手术的目的是重建和恢复患者腰椎骨骼的力学平衡，缓解疼痛，降低神经受压迫程度，提高疗效，推动康复进程，提高生命质量。退变性腰椎侧凸致病机制复杂，涉及椎间盘、关节及黄韧带等组织退行性病变。且退变性腰椎侧凸患者多为高龄人群，且常伴有糖尿病、高血压等慢性疾病，因此在选择手术治疗前应慎之又慎。丁文元等[8]研究结果显示，退变性腰椎侧凸的手术指征如下：(1)经药物治疗效果不佳，久治不愈；(2)退变性腰椎侧凸病情反复发作，严重影响日常生命质量；(3)神经压迫程度持续加重，症状显著；(4)腰椎侧凸角度不断增加，侧凸角度≥60°；(5)椎旁肌退变，肌肉收缩能力下降，严重影响脊柱结构的稳定性；(6)出现骨骼脱位、阶段不稳，以及冠状、矢状结构面失衡；(7)腰椎侧凸严重，出现严重后凸畸形。

2.2 手术方式

目前，临床上治疗退变性腰椎侧凸患者主要通过外科手术进行。相较于传统治疗方式(卧床、服药及物理训练)，手术疗法具有见效快、康复周期短、疗效显著等优点。退变性腰椎侧凸常用的手术治疗方式可以分为开放式外科手术、脊柱微创手术及动态内固定非融合手术等，具体如下。

2.2.1腰椎间融合手术

根据畸形矫正方式的不同可以分为前路腰椎间融合手术(ALIF)、后路经椎间孔椎间融合手术(TLIF)及前后路联合手术3种类型。TLIF主要包括单纯小切口椎管减压术、短节段融合固定术+椎管减压术、长节段融合固定术+椎管减压术等，应用最为广泛，能够改善退变性腰椎侧凸患者的脊柱平衡，缓解疼痛症状，提高患者康复治疗效果。Kokkonen等[9]研究结果显示，单纯小切口椎管减压术适用于Cobb角度低于20°、腰椎侧凸角度较小、矢状与冠状畸形不显著的患者，具有良好的治疗效果。短节段融合固定术+椎管减压术适用于腰椎骨骼半脱位、Cobb角度低于20°但是脊柱不稳定的患者，此种手术方式不会加重腰椎侧凸的角度，疗效明显。对于Cobb角度大、伴有严重矢状与冠状畸形的患者应该采用长节段融合固定术+椎管减压术治疗，相比其他疗法能够更好地矫正腰椎畸形症状。此外，ALIF可以充分松解患者的腰椎间隙，方便重建腰椎生理形态，对于年龄偏大、矢状与冠状畸形严重的患者最为适用。

2.2.2脊柱微创手术

脊柱矫正术是一种新型的微创手术技术，主要利用微小切口，经患者腹膜外的腰大肌进行切口入路。术中首先将患者的椎间盘切除，融合患者的前柱腰椎间结构，恢复腰椎间盘的高度，从而达到治疗退变性腰椎畸形的目的。与常规的前、后路腰椎间融合手术相比，脊柱微创矫正术具有手术创伤小、出血量少以及康复周期短等优点，治疗效果更优。但是脊柱微创矫正手术技术含量高、操作时间长，对于临床主刀医师的要求更高。

2.2.3动态内固定非融合手术

与上述两种手术不同，动态内固定非融合手术的目的是最大限度保留退变性腰椎侧凸患者正常的腰椎解剖学结构，通过不影响邻近关节节段的应力传递和活动，改变骨骼运动关节载荷的传递方式，限制异常不对称活动，确保腰椎组织的稳定性，从而达到治疗目的。解京明等[10]研究结果显示，动态内固定非融合术的主要优势在于最大限度降低患者的医源性损伤，不仅能够有效保留腰椎的正常活动度，而且达到了治疗退变性腰椎畸形的目的。

3 小结

随着人口老年化趋势的不断加剧，退变性腰椎侧凸的发病率不断升高，并且呈逐年上升的趋势，已经成为危害中老年患者健康、安全及生命质量的社会问题，临床应给予足够重视。且退变性腰椎侧凸高危致病因素较多，发病机制复杂，临床应对其进行充分的研究和评估，深入了解腰椎侧凸的发病机制、高危因素、手术指征等，根据患者病情的不同，指定科学、合理、个性化的手术治疗方案，以提高临床疗效。