秦 丽

江苏省南通市肿瘤医院 226000

麻黄是麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥茎枝。《中华人民共和国药典》(2015年版)关于麻黄功能主治的记述为“发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿，用于风寒感冒，胸闷喘咳，风水浮肿；蜜麻黄润肺止咳，多用于表证已解，气喘咳嗽”。《药典》给出的常用量为2～10g。医圣张仲景曾经大量使用过麻黄，以下结合相关文献分析张仲景解表方剂中麻黄用法用量古今对应的关系。

1 资料来源

本文以东汉张仲景《伤寒论》《金匮要略》所载代表性解表方剂为研究对象，纳入含有麻黄的内服汤剂，把药味组成不太明确的处方和剂量不明确的内服汤剂处方排除，也不包括丸、散、外用煎方及儿科用方。具体方剂如下：麻黄汤、麻黄加术汤、大青龙汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、越婢汤、越婢加术汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。

2 经方中麻黄剂量应用

2.1 古今度量衡折算 张仲景代表解表方中麻黄用量有二两(麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等)，三两(麻黄汤、麻黄加术汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等)，四两(射干麻黄汤、麻杏石甘汤等)，甚至多至六两(大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤等)。从东汉至今，历史上度量衡随着时代变迁发生过或大或小的调整。为了与现在通用的度量衡相对应，在考古发现的基础上，通过考证，东汉时期的一两约为现在的15g，一升为200ml，一合约为20ml。折算下来麻黄一剂用量为30g、45g、60g直至90g不等，与现《药典》规定常用量相差巨大。

2.2 麻黄在解表方中的组成地位 麻黄在文中仲景解表方中基本作为君药或并列君药，取其宣发、利水、平喘等功效。因其在方剂中是针对主病起主要治疗作用，所以在组方中的用量或占比较重。“方以药成”，仲景的这几个解表代表方中，麻黄是决定方剂功效的主要因素，方中用不用麻黄，对方剂的组成、功效有决定性影响。同时，麻黄在组方中的用量大小，也会相应改变方剂的功用和主治证。

2.3 配伍对麻黄功效和用量的影响 尺有所短，寸有所长。麻黄过量使用(时间过长或者用量过大)会有耗气伤阴的弊端。通过合理的配伍，如相须、相使等，在各药味的相互作用下可以调其偏胜，制其毒性，增强或改变其原来的功用，消除或缓解其对人体的不利影响。在常用解表方中，麻黄常与甘草、桂枝、白术、石膏、附子等配伍。根据现代对麻黄类药对组成规律的基础研究结果显示，麻黄—甘草药对中，麻黄和甘草以12∶6(w/w)的质量比配伍后，麻黄类生物碱的生物利用程度可以得到显著提高，即甘草增强了麻黄的药理作用；同时甘草中的甘草酸等成分对麻黄有解毒、减少蓄积的作用。麻黄—桂枝药对中，麻黄与桂枝以3∶2比例配伍后，两者的药理作用均得到了增强，显示两者之间具有协同作用；另麻黄与桂枝配伍后，可降低麻黄类生物碱在体内的蓄积，从而降低其毒副作用。由此明确了麻黄—桂枝配伍的增效减毒作用[1]。麻黄—杏仁药对的研究显示，两药配伍使用，急性毒性实验有拮抗作用；该药对的不同配比中，杏仁用量占比增大，急性毒性的拮抗作用增强。可见麻黄和杏仁药对的配伍使用，能够达到减毒的效果。药效学的实验表明，两种药味配伍使用后，其平喘、止咳和祛痰作用都比单独使用效果更佳[2]。麻黄—白术药对的研究结果显示：白术一方面能够增加麻黄生物碱在体内的疗效，另一方面还能通过减少麻黄生物碱在体内的蓄积，增加麻黄生物碱的排泄，从而降低麻黄的毒性[3]。麻黄—石膏药对中，通过研究二者以不同比例配伍应用后在化学成分、药效及代谢等多方面的变化和比较，确定麻黄—石膏(1∶2)配伍比例组在解热、平喘方面比其余配比组或等剂量的单味麻黄、石膏效果好，证实了麻黄—石膏配伍的合理性和优势[4]。麻黄—附子药对中，通过测定麻黄—附子不同配比水煎液中主要有效成分的含量，发现两药合用后，麻黄中五种生物碱的溶出率明显减少。附子在配伍中所占的比例越大，麻黄有效成分溶出越少；麻黄对附子有效成分的溶出也有一定的抑制作用[5]。种种研究充分表明，在复方的药物组成中，方药的配伍关系对药量有明显的影响。用于配伍所产生的增效减毒作用，使复方中麻黄的功效用量可以远远不同于单味麻黄的功效用量。

2.4 炮制、煎煮与服药方法的影响 张仲景含麻黄的解表方中对麻黄的炮制要求基本都是“去节”，同时煎煮时要“先煮麻黄，去上沫”。《雷公炮制药性解》记载：“医雷公云：凡使去节并沫，若不尽，服之令人闷”至于去节、去上沫的原因，古人是这样理解的：陶弘景谓：“麻黄用之折除节，节止汗故也。先煮一两沸，去上沫，沫令人烦”。随着麻黄使用愈加频繁和对有节去节比较的试验增多，近代应用麻黄已多不去节。《医学衷中参西录》：古方中用麻黄，皆先将麻黄煮数沸吹去浮沫，然后纳他药，盖以其所浮之沫发性过烈，去之所以使其性归和平也。麻黄带节发汗之力稍弱，去节则发汗之力较强，今时用者，大抵皆不去节。

麻黄的煎煮要求对麻黄功效的发挥也有影响。现代研究采用高效液相色谱法测定不同煎煮时间、炮制品中麻黄碱的煎出量变化，测得生麻黄煎煮15min麻黄碱的煎出量为0.76mg/g，30min的煎出量为0.95mg/g，45min时则为0.90mg/g；炙麻黄煎煮30min麻黄碱煎出量为0.81 mg/g，麻黄绒煎煮30min为0.60mg/g[6]。随着煎煮时间延长，麻黄碱煎出量增加，以煎煮30min为最佳；与张仲景对麻黄先煎的要求基本一致。另外，张仲景对方剂煎煮时加水量、煮取剂量、服药量也有明确的指导和要求。如《麻黄汤》用法：以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去滓，温服八合。换算成现代剂量为：麻黄汤一剂用麻黄45g，煎煮后得药液500ml，每服160ml。得效即止。又如麻杏甘石汤，麻黄用量60g，煎取400ml，每服200ml。此外，与现在每剂中药煎煮两次有所不同，仲景的解表汤剂一般煎煮1次，相比较而言，汤剂中有效成分的总提取量只有现在两次煎煮的60%左右。折算下来《麻黄汤》每服麻黄用量约为9g；麻杏甘石汤每服用量约为18g。由此可见，炮制、煎煮时长、煎出量、服药量都影响方剂中麻黄的用量。

2.5 病症性质和个体差异对麻黄用量的影响 麻黄的用量，随着解表剂(辛温、辛凉、扶正)性质不同而有所增减。如麻黄汤(辛温解表，三两)；麻杏石甘汤(辛凉解表，四两)；麻黄附子细辛汤(扶正解表，二两)。同时，患者的个体差异也左右着麻黄的用量。如小青龙加石膏汤后特为注明：“煮取三升，强人服一升，羸人减之，小儿服四合。”提示须视患者体质强弱而酌定服药剂量。《医学衷中参西录》：陆九芝谓：麻黄用数分，即可发汗。此以治南方之人则可，非所论于北方也。盖南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不过钱之语。北方若至塞外，气候寒冷，其入之肌肤强厚，若更为出外劳碌，不避风霜之人，又当严寒之候，恒用至七八钱始得汗者。由此可见，麻黄的用量随着病症性质、轻重、患者体质强弱、年龄、性别、生活地域、气候等因素的变化调整。

3 讨论

麻黄长于发汗、平喘，善治风寒表实证和喘证，其发汗作用强，有耗气、伤阳、劫阴之弊，连续使用易伤肺气。如何安全、有效地使用，仲景各代表性解表方对后世各朝各代的用药有很大的指导意义。通过研究仲景解表方中麻黄的用法和用量变化，可以发现他对麻黄大胆、灵活的使用，突出了功效，减少了燥烈之性对人体的不利作用。学习、研究张仲景方中麻黄的用法用量，启发我们药学人员研究麻黄与方中其他药味的相互作用，如何增效减毒；调配审方，理解医生用药意图；决定是否干预、干预程度以及指导患者安全合理用药，都有很大指导意义。

首先，麻黄在张仲景的解表方中用量偏大，是由其在方剂中的君臣佐使地位决定的。本文所列方剂中，除了麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤中的麻黄和附子并列君药，其余方剂中的君药都是麻黄一味。相对于其他含有麻黄的方剂，文中解表方大剂量的麻黄突出其发汗解表、宣肺平喘利水的功效，奠定方剂的解表的基调，明确整首方剂的主攻方向。

其次，大剂量的麻黄，其偏性也相应增大。现代药理研究表明，麻黄的有效成分中，麻黄碱和伪麻黄碱都有一定毒性，人口服过量麻黄碱(治疗量的5～10倍)可引起中毒，甚至心肌梗死或死亡。缓解大剂量麻黄可能带来的毒性和不良反应，张仲景的处理方法之一是将其与他药配伍。配伍药味对麻黄产生增效减毒作用，既可以突出发汗(如麻黄—桂枝)、平喘(麻黄—杏仁)、利水(麻黄—白术)等功效，又能缓和其竣烈之性，加速麻黄碱排泄，减少蓄积(麻黄—白术、麻黄—桂枝)；或者减少蓄积，拮抗毒性(麻黄—甘草、麻黄—杏仁、麻黄—附子)。这种配伍减毒的思想可以为现代麻黄的使用拓展更大的空间，提示我们从更广的范围探索麻黄增效减毒的配伍。比如麻黄与更多药味的配伍，麻黄与西药的配伍等等。

在减毒方面，张仲景强调了麻黄的炮制和煎煮。文中所列方剂中，除越婢汤、越婢加术汤、射干麻黄汤未要求去节，其余方都要求麻黄“去节”。 说明古人在使用麻黄时敏锐地意识到节与节间的差别。现代部位有效成分差异研究表明，麻黄茎中所含的多种生物碱主要在节间，节所含生物碱类型与节间相同，但含量仅为节间1/3，节的伪麻黄碱含量比节间高。不同部位药理作用研究表明，节、全节和节间三者小鼠毒性实验以节的毒性最大。因此张仲景方中要求麻黄去节是有道理的。明确节与节间的成分、药理差异，对麻黄的加工炮制有指导意义。由于节只占全草的3%，对麻黄总体功效影响有限，因此为了简化操作，现在炮制多不去节。另一方面，提示未来可以对麻黄节间进行更精细、更有针对性的加工提取，相应减少麻黄的用量；如罗正红[7]通过比较麻黄常规粉体与超微粉体中的麻黄碱在小鼠体内各脏器的分布，发现麻黄超微粉在体内的吸收、分布和消除都快于常规粉，且麻黄碱在体内的分布浓度更高；药物疗效得到增强，同时降低了麻黄碱在体内的蓄积及其对机体的毒副作用。该研究对麻黄的深入开发提供了参考和依据，提示我们充分运用现代技术探索麻黄的炮制加工方法。

方剂煎煮方面，张仲景的做法是减少煎煮次数，汤液中有效成分提取率低；日服药频次降低，患者摄入剂量减小；“先煮麻黄,去上沫”，既保证有效成分的煎出，又对药液进行了去沫精制，因为“沫令人烦”，可能与麻黄先煎不去沫提高大鼠自主活动、发汗、心率、血压有关[8]；证明张仲景对麻黄煎煮中去沫的要求是有道理的。深入理解仲景对炮制、煎煮的要求，提示现代对麻黄的使用可以精细加工去除无效部位、燥性部位，达到更精准用药的目的；也有助于中药方剂煎煮加工标准的提高。

另外，麻黄功效的发挥因人而异，地域、气候、病症等都对用药有所影响。

综合分析可发现，仲景对麻黄的使用灵活多变，剂量范围较大。麻黄在方剂中的增效减毒是多方面因素共同作用的结果。现代用药中，如何古为今用，充分发挥麻黄的治疗效果，减少毒性，张仲景对麻黄的运用有很大的借鉴指导意义。