王健健 李守林 陈进军 周蔚 王浩 文一博 王一鹤 文建国

1深圳市儿童医院泌尿外科（广东深圳518026）；2郑州大学第一附属医院泌尿外科，小儿尿动力中心（郑州450052）

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的疾病，其表现为尿道异位开口于阴茎腹侧，可发生于会阴部至阴茎头之间的任何部位，常伴有不同程度的阴茎下弯，发病率约为1∶300［1-2］。有研究表明，近几十年来年全世界范围内尿道下裂发病率呈上升趋势［3-4］。手术仍是根治尿道下裂的唯一手段。尿道下裂术后并发症多，其中主要是尿道狭窄和尿瘘较为常见，因此预防这两种并发症的发生成为提高治疗效果的关键之一。尿动力学检查为尿道狭窄的早期发现和处理提供了客观的检查指标。本文旨在研究对比尿道下裂患儿术前、术后尿流率及残余尿等各项指标的变化，为临床判断尿道下裂手术术后尿道恢复情况提供依据。现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2016年12月间深圳市儿童医院行Snodgrass 术的冠状沟型尿道下裂患儿术前和术后尿流率及残余尿量指标资料98 例，其中患儿年龄2～11 岁，平均4.9 岁。根据Duckett 分类方法，本文所有病例均为冠状沟型尿道下裂。全部病例体格检查无神经系统异常，近期未使用影响排尿功能的药物。

1.2 尿路形态学检查 所有患儿均在影像科接受常规尿路超声检查，了解其上尿路有无扩张、积水，膀胱有无憩室或膀胱壁是否增厚等改变。

1.3 尿流率检测 流率测定采用成都威信ZNC961A 智能尿流率测定仪，按照世界尿控协会推荐的标准进行，即有便意者嘱其先排空大小便，多饮水，检测前使患儿尽量放松，减少其恐惧心理，检查时不用镇静类药物，排尿期间，使患儿处于放松的状态，嘱其以尿线冲击尿流计上某一点，不压迫阴茎，不左右摇摆。观察内容为最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qavc）、排尿量（V）、尿流时间（FT）、达峰时间（TQmax）等参数，并自动生成尿流曲线。必要时重复2～3 次，如尿量不足40 mL 者，则重复检测。所有检查报告均至少经两位泌尿外科医师进行筛查判断，以排除人为误差，保证其真实性、准确性。

1.4 膀胱残余尿量测量 在完成尿流率检测后随即让患儿取平卧位，用美国超声诊断公司生产的BladderScan BVI6100 型膀胱容量测定仪测量膀胱残余尿量（PVR）。

1.5 判断标准 参照国际儿童尿控协会（ICCS）相关标准评价最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qavc）、排尿量（V）、尿流时间（FT）、达峰时间（TQmax）、膀胱残余尿量（PVR）。正常儿童尿流率参考文建国［5］、蒋先镇［6］及YANG［7］等发表的各年龄段儿童正常尿流率参考值。

根据后期随访中，通过询问病史、观察排尿或使用尿道探子判断有无尿道狭窄，部分患儿经膀胱尿道镜检查或尿道造影等方法证实有无尿道狭窄存在，分为有狭窄组与无狭窄组。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均值±标准差表示，两组均数比较采用t检验；率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿路形态学检查结果 所有尿道下裂患儿术前、术后尿路超声影像学检查均未发现上尿路扩张、积水和膀胱形态异常。

2.2 尿流率及膀胱残余尿检查结果 结果显示所有冠状沟型尿道下裂不同年龄段患儿术前、术后Qmax 较正常儿童低（表1）。尿道狭窄组患儿术后3、6 个月最大尿流率明显低于无尿道狭窄组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；尿道狭窄组患儿术后3、6 个月后TQmax、PVR 均明显高无尿道狭窄组，其差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。尿流曲线形态分为钟型曲线、平台型曲线、塔型曲线、不规则曲线。所有冠状沟型尿道下裂患儿术前、术后均以平台型为主，尿道狭窄组患儿术后2周、3、6个月平台型曲线比例依次为16 例（61.5%）、17 例（65.4%）、18例（69.2%），明显高于术前平台型曲线比例41例（41.8%），亦高于无尿道狭窄组患儿术后平台型曲线比例依次为42 例（58.3%）、33 例（45.8%）、31例（43.1%），其差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 所有尿道下裂患儿术前、术后Qmax 与正常儿童对比情况Tab.1 Comparison of Qmax and normal children before and after operation in all children with hypospadias ±s

表1 所有尿道下裂患儿术前、术后Qmax 与正常儿童对比情况Tab.1 Comparison of Qmax and normal children before and after operation in all children with hypospadias ±s

年龄段（岁）≤2 3～4 5～7≥7例数18 21 34 25术前（mL/s）7.71±2.73 7.34±2.46 9.96±3.39 10.74±3.55术后2 周（mL/s）5.85±3.25 7.38±2.8 6.17±3.12 6.19±2.19术后3 个月（mL/s）5.8±1.98 7.47±3.8 7.95±3.52 9.11±3.49术后6 个月（mL/s）8.28±2.79 8.32±2.06 8.79±4.14 10.09±3.81正常儿童（mL/s）8.4±2.5 12.6±3.7 16.9±4.8 25.9±7.3

表2 有狭窄组与无狭窄组患儿术前、术后尿流率及残余尿对比情况Tab.2 Comparison of urinary flow rate and postvoid residual urine in children of stenosis group and non-stenosis group before and after operation ±s

表2 有狭窄组与无狭窄组患儿术前、术后尿流率及残余尿对比情况Tab.2 Comparison of urinary flow rate and postvoid residual urine in children of stenosis group and non-stenosis group before and after operation ±s

项目Qmax（mL/s）Qavc（mL/s）FT（s）Tqmax（s）V（mL）PVR（mL）术前无狭窄9.17±3.26 6.02±3.74 29.31±20.56 11.17±9.83 133.61±91.33 17.06±16.85有狭窄9.48±4.47 6.67±2.64 29.53±22.08 10.72±7.89 157.55±116.45 16.12±15.78术后2 周无狭窄6.14±2.55 4.66±1.84 29.03±23.11 10.21±14.76 116.03±91.62 17.23±17.86有狭窄6.29±3.86 4.73±2.91 35.96±25.2 12.35±10.97 125.25±78.17 17.96±14.52术后3 个月无狭窄8.09±3.39 6.45±2.02 29.05±11.59 9.31±6.76 133.87±64.11 16.42±14.31有狭窄7.18±1.96 5.28±2.07 31.72±29.57 15.88±11.94 139.03±77.50 19.26±18.84术后6 个月无狭窄9.37±3.75 6.81±2.63 29.79±24.19 9.36±8.75 157.44±100.19 16.32±17.32有狭窄7.86±4.43 6.28±3.23 27.65±23.67 13.62±12.21 151.12±102.35 21.05±16.48

3 讨论

Snodgrass 术式又称尿道板纵切卷管成形术，1994年由SNODGRASS［8］首次提出，该术式不仅保留了尿道板的完整性、连续性，而且尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体，有较强的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形态和结构［9］。因其手术操作简单、手术时间及出血量均较其它术式少，同时带血管蒂筋膜覆盖新尿道，使手术成功率提高，术后阴茎美观，近年在我国临床获得广泛应用［10-11］。

尿道下裂畸形的本质为组织缺损及移位，进而导致患儿排尿功能异常，因此恢复正常的排尿功能是尿道下裂治疗的最基本要求。为了使阴茎完全伸直、建立正位尿道口、外观良好及排尿通畅，尿道下裂必须通过外科手术治疗矫正畸形，重建阴茎尿道的形态与功能。目前，许多研究主要集中于尿道下裂术后形态学的恢复，但术后尿道排尿功能恢复及客观明确诊断方法少有研究。有研究表明，Snodgrass 术式在治疗尿道下裂主要的术后并发症仍是引起下尿路狭窄，其中包括无症状尿路梗阻［12-14］。因此，需要找出一种适当的方法去更好地判断术后尿道状态。

尿动力学检测是鉴别诊断各种膀胱尿道功能障碍，选择治疗方法及评价治疗效果的重要手段。尿流率是指单位时间内经尿道口排出的尿量，是一种无创、简单、可重复的检查方法，同时也是评价排尿功能障碍，尤其是尿道梗阻最简单的方法。尿流率是膀胱逼尿肌收缩、尿道阻力共同作用的结果，因此它反映排尿时膀胱、尿道及其括约肌的功能及三者之间的关系。但是单纯的尿流率观察常不能确定Qmax 下降是膀胱逼尿肌收缩力下降的结果，还是尿道阻力增加（如尿道狭窄）的结果。因此，国际尿控协会（Intemational Continence Society，ICS）推荐在尿流率检查后立即测定PVR，二者结合可以提高膀胱和尿道功能异常的诊断率，即如果尿道梗阻时，膀胱逼尿肌代偿性收缩增强，或增加腹压排尿，尿流率也可表现正常，若PVR 增加，则提示有梗阻；若患者连续测量数次，尿流率低平，而PVR 无，则多提示逼尿肌收缩功能下降而无尿道梗阻。本课题以尿动力学方法来研究Snodgrass 术治疗冠状沟型尿道下裂术前及术后尿道的功能，探讨其特性，以期指导临床治疗。

本研究在对Snodgrass 术的冠状沟型尿道下裂患儿进行尿流率和残余尿测定发现无论是术前还是术后，不同年龄段的所有患儿Qmax 均低于正常儿童。术前最大尿流率比正常儿童低，原因可能是尿道下裂患儿术前尿道发育不全，造成尿道海绵体覆盖不良而导致的口道狭窄；而术后可能是因为修复材料与正常组织学之间仍有差异。国外的一项研究也表明，尿道下裂患儿手术前后最大尿流率低于正常的可能是因为术前尿道发育畸形和术后修复材料的原因造成的［15］。国内的两项研究同时也表现了相似的结论［16-17］。同时发现狭窄组术后3、6 个月的Qmax 明显低于无狭窄组，且狭窄组术后膀胱残余尿量增多，提示狭窄组患儿尿道的排尿功能异常，存在不同程度的梗阻。有多项研究表明，尿道狭窄常发生于尿道下裂术后3 个月，此时行尿流率检查得出的结论较为理想［16，18］。这些表明尿道下裂有狭窄患儿术后3 个月时已经有尿道狭窄的表现。而术后2 周两组尿流率各数据之间无明显差异但低于术前，可能由于术后早期尿道充血水肿、炎症尚未消退等原因，致使尿流率偏低，故此时尿流率不能准确判断尿道通畅情况。本研究发现所有尿道下裂病例患儿术前、术后均以平台型为主，尿道狭窄组患儿平台型曲线比例高于无尿道狭窄组患儿提示患儿术后尿道狭窄也影响尿流率曲线的比例。正常儿童的尿流曲线为钟形曲线，尿道下裂患儿手术前后均以平台型为主，且与术后恢复时间并无明显关系，可能是新建尿道与正常尿道之间仍有组织学上差异。但是，无论是狭窄组还是无狭窄组患儿，术后各项指标均随着时间的推移呈逐渐恢复的趋势。

本次调查主要是为了比较尿道下裂患儿手术前后尿道状态对尿流率和残余尿的影响，因此在收集资料时，排除了各种可能影响排尿因素如明显的神经系统疾病等，但与遗传、心理发育等问题的相关性仍需继续探讨。这些都需要进一步扩大调查人数，减少资料的偏差。但本次研究中，我们发现尿动力学检查方便无创且简便易行，可早期发现术后尿道狭窄，及早干预，可避免因形成顽固性狭窄再次手术。尿流率联合残余尿检查在尿道下裂术后随访中的应用也使出现顽固狭窄并切开造口等处理的病例数明显减少，提高了治疗效果。

Snodgrass 术治疗冠状沟型尿道下裂术后尿流率学及残余尿量检查有利于及早发现术后尿道狭窄，尤其手术后3 个月内复查更有意义，也为临床诊断尿道狭窄提供客观的并且简单易行的诊断方法。