慈江波，邹斌，唐晓朋，陈清华，张志超，赵波，来庆国

(1 山东大学第二医院，济南250000；2 山东大学机械工程学院)

大型颌骨囊肿(囊肿直径>4.0 cm) 病变范围广，可累及多枚牙根，引起患者颌面部畸形、咬合关系紊乱、局部感染、疼痛等症状，其有效方法为下颌骨囊肿刮除术。大型颌骨囊肿好发部位通常位于下颌磨牙区、下颌角以及下颌升支区，口内切口无法直视下刮除，易造成囊壁遗漏而增加囊肿复发概率。口外切口不仅创伤大，严重影响颌面部美观，且可能造成面神经损伤[1]。因此，口内切口、微创、直视已成为摘除大型颌骨囊肿手术治疗的迫切要求。内镜外科技术可实现直视、X线透视或B超辅助下对局部病灶进行观察、止血、切除、引流或重建通道，近年来逐渐被应用于颞下颌关节疾病治疗[2～6]，但该技术应用于大型下颌骨囊肿治疗较少。3D打印技术通过采集患者影像学资料，实现1∶1模型再现，有助于临床医师深入了解患者病情、设计个性化诊疗方案[7]。本研究对8例大型下颌骨囊肿患者采用术前3D打印设计、术中内镜辅助行根治性刮除手术，临床治疗效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年11月～2018年11月在山东大学第二医院住院单侧大型下颌骨囊肿患者8例，男5例、女3例，年龄25～56岁。术前行锥形束CT检查，囊肿直径均>4 cm。临床表现为囊肿区域下颌前庭沟膨隆，双侧颌面部不对称。8例患者囊肿内见1个或多个牙根，5例患者囊腔内见阻生齿。术中快速病理结果提示为囊肿。

1.2 治疗方法 术前对患者行口腔锥形束CT检查，分析囊肿在三维方向上的侵犯范围；对于囊肿累及牙齿尚可保留者术前行根管治疗，无法保留的患牙术中拔除。然后将锥形束CT数据以DICOM格式保存刻盘，转换为STL格式后3D打印下颌骨囊肿模型，继续在下颌骨模型上分析测量囊肿侵犯范围，标记需要内镜辅助的手术区域，熟悉囊肿病灶体积、形状和范围。所有患者行术前常规检查，排除全身系统性疾病、手术禁忌证、头孢类药物过敏表现。手术均在全麻下进行。术前根据锥形束CT确定囊肿位置，于患侧下颌前庭沟牙龈缘形成角切口，必要时向后延长至翼下颌皱襞区域，暴露下颌骨手术部位骨面，术中在腔镜辅助下完整摘除囊肿。术中随时与3D打印模型对照和定位，防止遗漏，必要时拔除埋伏牙以及去除多余牙胶尖。口内软组织创面严密缝合，囊腔内填充碘仿纱条，术后应用五水头孢消炎药物治疗。术后第2天，应用复方氯己定含漱液含漱，3次/d。术后第3、5、7天分次抽出碘仿纱条，术后第14天拆除口内创面缝线。

1.3 术后疗效评估 术后定期复诊，术后30个月根据临床检查及锥形束CT结果进行疗效评定：①成功：术后患者无自觉症状，下唇无麻木，无病理性骨折，口内黏膜软组织完整覆盖创面；锥形束CT检查囊肿无复发，骨腔变小，骨密度一定程度增加。②有效：临床无症状，口腔内软组织黏膜完整覆盖创面，锥形束CT检查囊肿无复发，骨腔内透影范围减小。③无效：临床表现无变化或恶化，黏膜软组织未愈合，锥形束CT检查囊肿复发，骨腔体积无变化。

2 结果

8例患者均成功实施囊肿刮除手术,1次性完整摘除大型下颌骨囊肿，术中出血量50～80 mL，手术时间1～2 h，住院时间15～21 d。7例患者口内黏膜软组织切口均一期愈合，1例患者术后6 d口内创面开裂。术后2周内均无下唇麻木。术后随访，1例开裂患者囊肿刮除术后3个月软组织创面直径变小，于门诊局麻下设计牙龈组织瓣覆盖骨腔，术后14 d拆除缝线，创面二期愈合良好。囊肿刮除术后30个月，8例患者锥形束CT检查均显示囊肿治疗成功,无下唇麻木，无下颌骨病理性骨折，开口度及咬合关系未见明显异常，复查均未见囊肿复发。

3 讨论

颌骨囊肿在临床上较为多见，可以发生在颌骨任何部位，发生基础为颌骨内存在残留上皮组织。颌骨囊肿在发病初期无明显临床症状，通常在囊肿发展到后期，囊肿体积增大并且引起牙齿松动、颌骨畸形、面部畸形或颌面部软组织感染疼痛等症状才被患者发现，后期颌骨囊肿体积较大，临床上往往会产生严重的骨质破坏。临床颌骨囊肿包括牙源性囊肿，如根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿；非牙源性囊肿，如球上颌囊肿、鼻腭囊肿、正中囊肿及鼻唇囊肿以及血外渗性囊肿。牙源性囊肿在临床上较为多见，发病率较高。通常大部分囊肿与牙根关系密切。对于颌骨囊肿的治疗，主要有根管治疗术、刮除术以及开窗引流术。根管治疗术主要适用于直径小于1.0 cm的颌骨囊肿，大部分患者的囊肿可以通过根管治疗而消失，但部分患者囊肿体积可能继续增大或复发，需外科手术切除。开窗引流术为一种保守的治疗囊肿方式，在部分文献中又被称为袋成形术或减压术，是近年来被广泛应用的手术方式之一。其主要是通过手术在口腔距离较近位置囊肿表面形成窗口，使囊腔与口腔或鼻腔相同，从而使囊肿中的囊液得到通畅引流。囊腔内没有囊液产生的压力后，囊肿周围颌骨的骨组织可部分重建，使囊腔得到一定程度减小[7～11]。部分囊肿在体积减小到一定程度后，需通过二期手术根治性刮除囊壁组织。

刮除术为传统且根本的治疗颌骨囊肿方法，手术入路分为口腔内和下颌下两种。口腔内入路一般适用于较小的囊肿，从口腔内囊肿位置牙龈区域切开显露术区后，可以直视下观察囊肿的各个骨壁是否清理干净。口腔内切口往往视野较差，无法直视牙根周围、根分叉或骨壁不平整部位囊壁，外科医师只能通过手感在非直视下完成手术操作，易造成囊壁无法完整摘除，可能会遗留囊壁组织而导致术后复发[12]。此外通常情况下，下颌骨囊肿手术中会对波及的牙齿首先进行根管治疗，然后在术中对根管治疗后的牙齿根尖区域进行搔刮。鉴于口腔内的狭小视野，在采用口腔内入路手术时牙齿的根尖部位无法直视，也是依靠手感对根尖区域囊壁进行刮除，这也极大提高了囊肿术后复发的概率。采用口腔外下颌下切口视野开阔，术者可以在直视下观察囊肿的各个部位并且完成根治性刮除，大大降低了囊肿的复发概率[13]，但是口腔外切口在面部遗留明显瘢痕，不但影响美观，而且手术翻瓣过程中增加了损伤面神经下颌缘支的概率。

内镜外科技术在微创操作以及减小手术切口方面具有明显优势，不仅可满足患者微创要求，同时术中利用内镜不同角度可切除或摘除直视体积较大病变或无法直视的病变，在减少手术创伤同时可达到治疗目的。在内镜辅助下手术治疗大型下颌骨囊肿，既可以避免口外切口，同时也使口内手术切口减小。内镜角度镜头辅助下，术者可全方位观察囊腔，利用不同角度刮匙充分刮除颌骨囊肿组织，尤其是根分叉区域的囊壁组织及下颌骨升支区域的囊壁组织，明显降低因无法直视下造成囊壁遗留进而导致囊肿复发的概率。

目前，3D打印技术在医学领域的应用越来越广泛，尤其是模型外科可以极大提高手术的预见性和精准度[14，15]。对于复杂颌骨骨折，3D打印技术可以使医生直视骨折创面，精确行骨折复位；对于复杂眶底骨折，3D打印技术可实现内固定精确预成型，减少手术时间；对于累及颌骨肿瘤病变，3D打印技术可行术前设计、指导肿瘤摘除后颌面部修复。本研究利用3D打印技术术前了解大型下颌骨囊肿边界范围，设计囊腔开通位置及方向；内镜辅助下，口内切口摘除大型下颌骨囊肿，不仅可达到微创要求，还可避免因口外切口造成的颌面部瘢痕以及面神经损伤风险，实现了大型下颌骨囊肿治疗微创、精准和美观的临床效果。