肖 慧,郭强强,王宇航,单增强,王黎源,陆 进,隋东莉,赵学影

(蚌埠医学院人体解剖学教研室;*通讯作者,E-mail:zhxy2020@163.com)

正中神经在肘部及前臂发出许多肌支,在臂部一般没有分支[1]。研究表明,正中神经在臂部与肌皮神经间存在交通支,并已有国内外众多学者对其进行了大量的解剖观察和分析研究[2-5],积累了丰富的形态学资料。由于上肢的神经变异在常规手术中非常重要,尤其在根治性颈部手术中,这些异常的分支更容易损伤[6]。为此,本研究随机选取90侧成人上肢标本,观察并测量正中神经与肌皮神经之间交通支的起止点、长度、直径等参数,并探讨交通支在性别间或侧别间的差异,以期为临床上肢手术提供更详实的解剖学资料。

1 材料和方法

1.1 标本及来源

本研究随机选取90侧上肢,其中甲醛固定的成人尸体36具上肢72侧,游离上肢18侧(13个右上肢和5个左上肢)。男性24具,48侧上肢;女性12具,24侧上肢;游离上肢标本性别未知。

1.2 观测方法

充分暴露臂丛及其分支,观察正中神经与肌皮神经交通支的走行,并用游标卡尺(精确到0.02 mm)测量交通支长度、直径及起止点。测量时,将肩关节外展90°,测交通支起止点位置以距喙突的距离为标准,长度为交通支全长,直径为交通支中点直径。参考曾纳新等[7]的分型标准,将交通支分为三型。

2 结果

2.1 正中神经与肌皮神经的交通支类型

在90侧上肢中，正中神经与肌皮神经之间存在交通支的有24侧(占26. 7%)。Ⅰ型占33. 3%(8例)，交通支起于正中神经，止于肌皮神经，起点108. 20-195. 06 mm，止点169. 32-303. 50 mm，长度为26. 68-123. 00 mm，中点直径为0. 60-1. 84 mm(见图1)。其中1例肌皮神经未穿喙肱肌，由于标本损坏严重，未拍照。

图1 Ⅰ型交通支Figure 1 Type Ⅰ communicating branch

Ⅱ型占62. 5%(15例)，此型最常见，交通支起于肌皮神经，止于正中神经，起点57. 00-202. 00 mm，止点116. 50-314. 92 mm，长度为18. 04-140. 36mm，中点直径为0. 20-2. 52 mm。其中13例标本的交通支是肌皮神经穿出喙肱肌之后发出(见图2A)，2例是在肌皮神经穿喙肱肌之前发出交通支(见图2B)。

图2 Ⅱ型交通支Figure 2 Type Ⅱ communicating branch

Ⅲ型是肌皮神经低位源于正中神经1例,正中神经主干的起点距喙突尖的距离为156.42 mm;肌皮神经发出点距正中神经主干起点距离为28.80 mm,肌皮神经随后又与正中神经在臂部有交通支,此交通支起点位置185.22 mm,止点位置199.16 mm,长度17.70 mm,中点直径1 mm(见图3)。Ⅰ、Ⅱ型交通支的长度、起止点位置及中点直径等测量结果差异没有统计学意义(见表1)。

2.2 性别、侧别与交通支存在情况的关系

本组标本90侧上肢,共观测到24侧上肢存在交通支,发生率26.7%。在36具72侧上肢标本中,女性12人,5侧上肢(占20.8%);男性24人,14侧上肢存在交通支(占29.2%);游离标本18侧,由于性别不知,不计入性别统计。左侧上肢存在交通支的有13侧(31.7%),右侧为11侧(22.5%);双侧均存在交通支的为3人,均为男性。现将性别、侧别与交通支的存在情况进行比较(见表2)。

图3 Ⅲ型交通支Figure 3 Type Ⅲ communicating branch

表1 Ⅰ型、Ⅱ型交通支的测量结果 (mm)Table 1 Measurement results of type Ⅰ and type Ⅱ communicating branches (mm)

表2 性别、左右肢体与交通支存在情况的关系Table 2 The existence of communicating branches in different gender, left and right limbs

3 讨论

在臂丛解剖过程中,可以观察到神经束的形成及其分支,正中神经由C6-T1的神经纤维组成,由臂丛内侧束及外侧束的内侧根和外侧根汇合而成,在臂部一般没有分支,支配前臂大部分屈肌、半掌掌固有肌和手掌皮肤;肌皮神经由C5-C7的神经纤维组成,自臂丛外侧束发出后沿途发支支配臂部前群肌肉和管理前臂外侧皮肤的感觉。因此,正中神经和肌皮神经通常不沟通,肌皮神经与正中神经的行径是独立的,但二者之间的吻合是臂丛神经形成和发展过程中最常见的变异[8],这种频繁的吻合归因于正中神经双侧根的存在[9]。Bergman等[10]认为,交通支从肌皮神经发出,远端连接正中神经这种吻合通常发生在臂部的下1/3处,如果交通支出现在上1/3,它通常被认为是正中神经的第3根。国内文献[2]则报道正中神经与肌皮神经间交通支产生的原因可能是由于在胚胎发育过程中本应形成正中神经外侧根的外侧束部分神经纤维未及时形成,而是伴随肌皮神经走行一段距离后再离开肌皮神经加入正中神经,或本应形成肌皮神经的部分外侧束神经纤维未及时形成而随正中神经走行一段距离后再离开正中神经加入肌皮神经。

正中神经与肌皮神经的交通支,国外文献对其研究报道多是在评估交通支的发生率及其分型方面[11-13]。Maeda等[12]根据交通支的方向和组成,将其分为5种模式,揭示肌皮神经与正中神经在肱骨区形成神经丛的可能性。本研究参照曾纳新等的分型标准,交通支出现率26.7%,与Kumar等[13]报道出现率28%较为接近,高于曲永松等[2]统计的21.4%。其中Ⅰ型交通支-从正中神经发出汇入肌皮神经8例,出现率8.9%,明显低于曾纳新等[7]统计37.5%,而国外文献中Beheiry等[14]曾提到过此种类型,Maeda等[12]统计为12.8%。Ⅱ型交通支-由肌皮神经发出至正中神经15例,本研究中此型最常见,24侧具有交通支的标本中此型有15侧(占62.50%),出现率16.7%,与杨津等[15]报道出现率17.8%较接近;Ⅲ型-肌皮神经低位源于正中神经1例,占4.17%,曾纳新等[7]报道此型占12.5%。肱二头肌第三头肥大,挤压正中神经和肌皮神经之间的交通支,甚至可以模拟腕管综合征,如果不能意识到这些变异的可能性,就很难诊断,也无法用传统的手术方法加以纠正[8]。

此外,交通支出现部位与喙肱肌的位置关系较密切,在24侧存在交通支的上肢标本中有21侧交通支是肌皮神经穿喙肱肌之后发出,占87.5%(21/24);2侧在肌皮神经穿喙肱肌前发出,占8.3%(2/24);1侧肌皮神经未穿喙肱肌,占4.2%(1/24),这种情况可能与胚胎发育过程中肢体肌肉由间充质发育而来,而脊神经的轴突向远端生长到达肌肉或皮肤,这两个过程间缺乏协调导致肌皮神经未进入喙肱肌有关[13,16]。Ⅰ型交通支与Ⅱ型交通支相比,起、止点低,长度较长,Ⅰ型(73.37±41.42)mm,Ⅱ型(62.36±38.92)mm;直径细,Ⅰ型(1.02±0.39)mm,Ⅱ型(1.35±0.71)mm。交通支内含有运动和感觉成分,其分布范围的不同可能与交通支的粗细有关。Ⅰ型交通支多与肌皮神经的终末支(前臂内侧皮神经)相交通,所起的作用可能主要与感觉有关;Ⅱ型交通支与正中神经主干相交通,可能与临床部分患者正中神经高位损伤后仍有部分功能残存有关[17]。正中神经和肌皮神经之间的交通支损伤可能导致前臂屈肌的软弱,以及前臂外侧和手掌的皮肤敏感性丧失,这取决于受伤的交通支纤维[18]。运动神经元损伤后出现的阳性表现之一便是痉挛,依赖性肌张力升高伴腱反射亢进是其一大特征,而采用选择性上肢肌皮神经、正中神经部分切断术对肘腕痉挛型脑瘫患儿进行治疗,能有效缓解肘腕痉挛状态,减小残障程度[19]。交通支的粗细是不同的,在某些情况下可与吻合前正中神经部分纤维的厚度相等,但与肌皮神经起源的距离远近无关[7]。Ⅱ型交通支的神经纤维主要来自C6-C7前支,分布范围从鱼际肌到前臂屈肌,是正中神经的一部分,通过肌皮神经分布到相应部位,这意味着肌皮神经和正中神经之间存在着密切联系[20]。常万绅等[21]提出联合正中神经的部分束支(正中神经后内侧,约占横截面1/6-1/5)移位至肌皮神经以重建屈肘功能,该术式的有效率为86.7%。此次统计交通支发生率在性别间及侧别间无显著统计学意义,这与Choi等[22]报道的一致。

臂丛神经损伤为现代社会常见损伤[23]。上肢的神经变异在腋窝的手术探查中具有重要意义,甚至可能导致臂丛锁骨下部神经阻滞失败[24],在常规手术中臂丛的频繁变化始终被视为重要的危险因素,尤其在根治性颈部手术中,这些异常的分支更容易损伤[6,25]。臂丛神经损伤后肘关节屈曲的限制明显限制了上肢功能,近年来应用尺神经和正中神经转移到肌皮支的双束神经转移术已显示出良好的功能效果[26]。由于正中神经与肌皮神经间交通支发生率较高,因此在临床上上肢损伤时应注意有无此交通支的存在,臂部手术入路及分离正中神经及肌皮神经时尤应注意,交通支的损伤可能导致部分正中神经支配范围的功能减弱。本研究中描述的解剖变异对臂丛神经损伤(包括肌皮神经和正中神经)的正确诊断和治疗有潜在价值。