韩 锦,王 欣,李 侠,赵 莉,杨艳艳,郭蕊军,付荣国,王 莉

(西安交通大学第二附属医院肾病内科,西安 710004;*通讯作者,E-mail:lemonwine@126.com)

体外循环的良好抗凝是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)顺利进行的前提。局部枸橼酸盐抗凝具有体外无凝血、体内无出血的特点,已成为连续性血液净化治疗的首选抗凝方式[1]。由于枸橼酸盐的抗凝作用是通过螯合血液中的钙离子实现的,传统枸橼酸盐抗凝方案常规使用不含钙的置换液,因此需要在静脉端补充钙剂预防低钙血症的发生,过程较为繁琐。近年也有学者将这一传统方案进行了简化,使用含钙置换液,但是发现在静脉壶部位凝血发生率较高[2-8]。本研究在含钙置换液CRRT治疗中,应用枸橼酸盐两段式抗凝,并对该抗凝方案的安全性和有效性进行了观察。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2017-01～2018-12期间在西安交通大学第二附属医院肾病内科应用枸橼酸盐抗凝方案行CVVH治疗的79例患者。本研究为随机对照研究。对照组39例,为枸橼酸盐一段式抗凝。试验组40例,采用枸橼酸盐两段式抗凝。比较两组治疗前患者性别、年龄、原发病、血常规、凝血、血气分析、肝功及其他治疗措施无明显差异。每位患者均无枸橼酸盐抗凝的禁忌证,开始治疗前签署患者知情同意书。

1.2 主要制剂与仪器

1.3 分组及治疗

本研究均采取CVVH,前稀释模式,置换液流速为2 000 ml/h,血液流速为150 ml/min。开始治疗时血液流速可设置为80-100 ml/min,如患者生命体征平稳可逐步增加血液流速到150 ml/min。为了除外CVVH治疗剂量(即超滤率)对抗凝效果的影响,两组的治疗剂量均为30 ml/(kg·h)。对照组:采用一段式枸橼酸盐抗凝,仅仅在滤器前以200 ml/h持续泵入4%枸橼酸钠溶液;试验组:应用枸橼酸盐两段式抗凝,在滤器前以180 ml/h速度持续泵入4%枸橼酸钠溶液,同时在静脉壶持续泵入4%枸橼酸钠溶液20 ml/h。在CRRT管路滤器前(血泵前)和滤器后(静脉壶前)分别连接微量输液泵持续定量泵入4%枸橼酸钠溶液。滤器前后泵入枸橼酸钠比例约为9 ∶1,根据不同部位游离钙离子浓度和体外循环凝血情况进行调整不同段的枸橼酸钠用量。在凝血明显的情况下则增加枸橼酸钠泵入速度,如果iCa2+浓度<0.25 mmol/L时或患者出现低钙症状的情况下则减慢枸橼酸钠原有的泵入速度,每次增加或减少原速度的10%。以上两种方案均不常规在静脉端补充钙剂。

1.4 抗凝有效率的评估方法

参照文献[9]方法评估体外循环凝血,治疗结束生理盐水回血后,评估滤器和静脉壶的凝血情况,0级为滤器或血路管无可见凝血;1级为残留血液占滤器面积约1/3或静脉壶内可见有附壁血丝;2级为残留血液占滤器面积约1/2或静脉壶内可见凝血块;3级为整个滤器全部被残留血液阻塞或可见凝血块充满静脉壶,需要更换管路或滤器。0-1级为抗凝有效。根据滤器及静脉壶0-1级凝血计算抗凝有效率。

1.5 血液指标检测

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般情况

2.2 两组治疗过程中动脉端及静脉端游离钙离子

两组在CVVH治疗过程中2,6,12 h动脉端游离钙离子浓度及静脉端游离钙离子浓度差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。

2.3 两组CVVH治疗前及过程中pH及的比较

表1 患者的基本资料及检测血液指标Table 1 Basic data and laboratory indicators of patients

表2 两组CVVH治疗过程中动脉端及静脉端血游离钙离子(iCa2+)的比较Table 2 Comparison of iCa2+ at arterial end and venous end during CVVH between two groups

表3 两组CVVH治疗前及过程中外周血pH及HCO3的比较Table 3 Comparison of pH and in peripheral blood before and during CVVH between two groups

所有患者在治疗过程中均未出现严重不良反应如血压下降及心律失常等。枸橼酸盐两段式抗凝组仅1例出现轻微的口周麻木,当时后段4%枸橼酸钠溶液速度增加至24 ml/h,经降低后段枸橼酸盐输注速度之后缓解。

2.4 两组抗凝有效率的比较

试验组4%枸橼酸钠溶液输注量为(200.42±5.85)ml/h;对照组输注量为(202.05±8.33)ml/h,两组枸橼酸盐溶液输注量比较差异无统计学意义(t=0.996,P>0.05)。

两组滤器及静脉壶凝血情况见表4,滤器凝血发生率试验组为2.6%,对照组为2.5%,滤器的抗凝有效率试验组为97.4%,对照组为97.5%,两组抗凝有效率在滤器部位比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P=0.986)。静脉壶凝血发生率试验组为5.1%,对照组为22.5%,静脉壶的抗凝有效率试验组为94.9%,对照组为77.5%,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.972,P=0.026)。静脉壶凝血对照组明显高于试验组,对照组常出现严重凝血导致重新换静脉管路。

表4 两组CVVH滤器和静脉壶凝血情况比较 例(%)Table 4 Comparison of coagulation at CVVH filters and venous drip chamber in two groups cases(%)

与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

CRRT治疗过程中抗凝不当易发生体外循环凝血。滤器及管路的频繁凝血和更换,不仅增加医疗费用,也是导致治疗终止和增加患者病死率等的主要原因[10-12]。枸橼酸盐抗凝技术目前已应用于多种血液净化模式,具有体外抗凝效果而不影响患者体内凝血功能的优点。枸橼酸即柠檬酸,人体中正常存在,可与钙离子络合为枸橼酸钙。其抗凝的主要原理是通过螯合体外循环中的二价钙离子,结合成难以解离的枸橼酸钙,使血清中的游离钙显著下降。钙离子是凝血因子Ⅳ,为内外源性凝血途径所必需。枸橼酸通过螯合钙离子影响凝血过程发挥其体外局部抗凝作用。当血液循环至体内时,1 mol枸橼酸盐通过三羧酸循环代谢为3 mol碳酸氢根和离子钙,因此在体内没有抗凝效果。

本研究CRRT的治疗模式均为CVVH。CVVH血流量及置换量较缓慢,以前多应用枸橼酸盐抗凝和无钙置换液,不足之处是需要在静脉端补充钙剂,过程较繁琐。目前应用含钙置换液日益广泛,但在使用枸橼酸盐抗凝过程中,静脉壶容易凝血。针对静脉壶容易凝血这一问题,有学者尝试在血液透析中应用分段枸橼酸盐抗凝,安全有效[13,14],但其治疗方式大多为间断血液透析,对于枸橼酸盐在含钙置换液连续性肾脏替代治疗中的两段式抗凝应用未有提及。

CVVH时置换液输入可分为前稀释和后稀释。后稀释法是置换液在滤器后输入,溶质清除率高,但由于血液经过滤器是一个逐渐浓缩的过程,易形成血栓。前稀释是置换液在滤器前输入,血液在进入滤器前已被稀释,血流阻力小,不易出现滤器凝血。但是当使用枸橼酸盐抗凝时,枸橼酸除了与血液中的钙离子结合外,还要和置换液中的钙结合,导致滤器后的钙离子较高,也容易出现静脉端凝血[15,16]。总之,使用枸橼酸盐抗凝,不论前稀释还是后稀释,静脉壶均容易凝血。目前本研究采用枸橼酸盐两段式抗凝仅观察前稀释CVVH的抗凝效果,发现静脉壶抗凝效果明显优于一段式枸橼酸抗凝。本课题组下一步会进一步观察枸橼酸盐两段式抗凝在后稀释CVVH的抗凝效果。

在血液净化过程中,无论使用哪一种抗凝剂,静脉壶都会比较容易凝血,这主要与血液净化过程中的血液流体动力学有关。血液进入静脉壶后会在此处停留片刻并产生涡流,这是静脉壶容易凝血的血流动力学原因。在枸橼酸抗凝过程中,静脉壶抗凝效果不佳除了上述原因以外,主要还考虑滤器清除了部分枸橼酸盐以及置换液中含有钙离子这两个原因,所以本研究在容易发生凝血的静脉壶追加一组枸橼酸盐抗凝液,预防静脉壶凝血。既往有文献报道[13],分段式枸橼酸盐抗凝滤器前后泵入速度约为6 ∶1,本研究从枸橼酸盐负荷及超滤量考虑,选择了滤器前后枸橼酸盐泵入速度为9 ∶1。与一段式比较,枸橼酸盐两段式抗凝总量没有增加,但9 ∶1同样达到了滤器的抗凝效果,且静脉壶抗凝效果明显优于枸橼酸盐一段式抗凝。

本研究在含钙置换液CVVH中应用枸橼酸盐两段式抗凝治疗前及过程中iCa2+差异无统计学意义,同时治疗后未出现明显管路及滤器凝血,静脉壶抗凝有效率为94.9%。本研究在含钙置换液CVVH应用枸橼酸盐两段式抗凝过程中滤器出现凝血的例数不多,表明前段的枸橼酸盐剂量达到了体外循环充分抗凝的目的,验证了本方法的有效性。

综上所述,在含钙置换液CVVH中应用枸橼酸盐两段式抗凝,没有增加枸橼酸盐的总输注量,且不需额外补钙,方便了临床应用。但由于本研究的样本量有限,未设立自身交叉对照,本研究下一步准备加大样本量、改变置换液输入方式和延长CRRT时间对枸橼酸盐两段式抗凝与枸橼酸盐一段式抗凝进行比较,进一步验证两段式抗凝的有效性及安全性,为临床医生提供一种新的抗凝方式。