宋晓敏，曾娇媚

（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院头颈外科，广东 深圳 518127）

据有关调查数据显示，在头颈部恶性肿瘤当中，下咽恶性肿瘤所占的百分比在1.4%左右的范围之内，并且，在全身恶性肿瘤中，下咽恶性肿瘤所占的比例达到0.2%。在人体的下咽前方是喉，和呼吸道相连，而下方则是食管和消化道，主要功能为吞咽和呼吸。故，下咽癌的手术十分复杂和困难，并且，患者的术后护理问题也比较多。特别是对于接受颈动脉切除与重建联合胸大肌肌皮瓣移植术治疗的病患，其手术的危险性更高，且术后发生颅神经损伤以及偏瘫等并发症的风险也更高[1]。现将围手术期护理报道如下。

1 病例介绍

患者2017年7月因“发现颈部肿物10天”于外院就诊，行CT检查提示“右侧下咽癌伴右颈淋巴结转移”，内镜下行“右梨状窝肿物活检”结果提示：“黏膜重度不典型增生局灶癌变”，诊断为“下咽癌T2N1M0 III期”，随后于8月开始行放疗，共35次，放疗后肿物消退，2018年1月29日复查颈部彩超提示：“右颈III区见一0.6*0.4cm淋巴结，左颈见一0.7*0.4cm淋巴结”，颈部CT检查提示：“右颈多发淋巴结肿大，相互融合，短径约1.4cm，不均匀环形强化”，考虑颈部淋巴结转移可能，为求进一步治疗患者来我院就诊，门诊以“右下咽癌放疗后右颈淋巴结肿大”于2018年4月2日收入我科，入科后据家属告知患者因放疗痛苦，曾有过自杀念头。入院后复查CT和颈部MR提示：1、右侧下咽壁局部软组织增厚，呈T1WI等信号、T2WI高信号、DWI等信号，增强扫描可见强化，病变累及右侧梨状窝，伴相应水平下咽腔变窄，右侧咽旁间隙、口咽壁、会厌、下咽壁及喉可见片状异常信号影，呈T1WI等信号、T2WI高信号、DWI等信号，增强扫描可见强化，考虑放疗后改变。2、右侧颜面部皮下水肿，甲状腺右叶可见小结节，约1.1×0.7cm，边界清楚，呈T1WI等信号、T2WI高信号、DWI稍高信号，增强扫描可见强化。3、右侧颈部Ⅱ-Ⅲ区多发肿大淋巴结，边界欠清，T1WI低信号，T2WI/FS及DWI略高信号，不均匀强化，大者约3.5×2.6cm，部分淋巴结与右侧胸锁乳突肌、右侧颈外动脉分界不清，考虑转移。颈部病损范围广泛、累及颈总、颈内动脉，鼻咽喉镜显示：会咽部、声门上狭窄，水肿。完善相关检查和术前准备后于2018年4月18日在全麻下行“下咽癌复发肿瘤切除+右颈部淋巴结清扫+右颈动脉切除+体外分离大隐静脉移植代右颈内动脉+胸大肌皮瓣移植修复术+气管切开术”，术程8小时，麻醉清醒后安返病房，术后给予雾化，抗凝，抗感染，加强营养等对症支持治疗，现患者已术后第十二天，无术后并发症，移植的胸大肌和大隐静脉存活良好。

2 术后护理

2.1 体位干预

手术结束后，指导取去枕平卧位亦或者是将头偏向患侧，减少头部活动48-72小时，防止咳嗽、打喷嚏 ， 防止移植血管扭曲，利于脑部供血和减轻胸大肌肌皮瓣的张力，对切除大隐静脉的肢体进行严格的制动，同时将之抬高约15～30°，促进静脉回流。注意观察患者的足背动脉搏动情况以及下肢皮肤的温度与颜色，避免形成血栓。

2.2 病情观察

2.2.1 预防术后大出血床旁备应急器械，用于大出血时紧急止血。

2.2.2 全麻后常规护理 严密观察生命体征、血氧饱和度和心电的变化。加强对患者的血压进行监测的力度，若血压过高容易引发血管吻合口破裂的情况，而血压过低又易引发脑梗死亦或者是脑缺血等病症，故，应为患者补充足够的血容量[4]。该患者术后血压波动于理想的90～120/60～90mmHg，控制非常满意。

2.2.3 伤口的观察 密切观察患者颈部有无突然肿胀或搏动性肿物，观察伤口及敷料有无渗血，警惕吻合口血肿的发生[5]。渗血较多时及时更换敷料，严重时立刻通知医师。

2.2.4 脑部症状的观察 由于手术时间长，术中再次进行指压患侧颈动脉实验，患侧脑部有较长时间的供血不足，有可能发生脑部并发症。应密切观察患者的神志以及瞳孔变化，检查瞳对光反射的情况。患侧脑缺血能够引发脑神经功能障碍的情况，严密观察患者的肢体活动情况以及双侧肌张力情况。

3 总 结

通过一系列精心的治疗以及护理，患者的精神状态恢复良好，能积极配合医护人员的工作，病情恢复较快，未发生严重并发症，且移植皮瓣以及血管均存活良好。对下咽癌放疗后复发行复杂联合手术治疗的患者，有效的围手术期护理是保证手术成功和患者康复的重要措施。