李奔奔，阮玉玲，刘 梅

（钦州市第一人民医院，广西医科大学附属第十临床医学院，广西 钦州 535000）

宫腔粘连是造成妇女月经稀少、长期闭经、不孕的一个重要原因。宫腔粘连 （intrauterine adhesions，IUA）又称Asherman 综合征，是指创伤、感染等各种因素损伤子宫内膜基底层后，导致宫腔前后壁和（或）宫颈内口的粘连。此类患者多表现出月经量减少、闭经、痛经或不孕及妊娠结局不良等临床症状[1]。有研究表明，宫腔粘连是造成育龄妇女常见的不孕的常见病因。此病在我国发病率高，并呈现出逐年增高的趋势。治疗宫腔粘连常规的治疗方法是宫腔镜直视下宫腔粘连分离术（Transcervical resection of adhesions, TCRA）是目前治疗宫腔粘连的标准方法[2]，手术方式有宫腔镜下电切分离法和机械分离法。由于电切分离法术中使用能量器械，术中的热效应会无可避免地损伤子宫内膜，对患者的生育造成不良影响。而传统的机械分离法由传统的宫腔镜只能置入直径约1 mm的软性微型剪，操作欠灵活，力量传导差，难以单纯依赖此种微型剪分离中重度宫腔粘连。我院自2016年引进用HEOS冷刀宫腔镜系统(摄谱乐-高美格双重宫腔镜系统)，使用直径3 mm的硬性剪刀犁田式分离中至重度宫腔粘连，取得良好疗效，现报导如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取钦州市第一人民医院于2016年8月～2018年4月期间收治的中至重度宫腔粘连患者24例，年龄（20～28）岁，平均年龄（27.01±5.25）岁，所有病人均排除男性不育及子宫内膜结核，输卵管堵塞，多囊卵巢导致的不孕。按双盲随机方法分为研究组（HEOS）和对照组（能量组），每组12例。所选病例入院前均经宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连。IUA分类标准：中度评分5～8分根据1988年美国生育协会AFS评分系统[3]，（1）宫腔粘连范围：＜1/3为1分，1/3～2/3为2分，＞2/3为4分；（2）粘连类型：膜样为 1分，混合型为 2分，致密为4分；（3）月经情况：正常为1分，月经减少为2分，闭经为4分。正常为0分；轻度评分1～4分；重度评分9～12分。所有病人对治疗方法均知情同意并经过医院伦理委员会讨论通过。对比两组病例进行分析统计。对比两组的术中出血量、手术时间、宫腔恢复情况、月经恢复情况及术后妊娠率。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

常规查血细胞分析，凝血功能、肝肾功能及白带常规、支原体衣原体，心电图、胸片等，排除手术禁忌症。选择患者月经干净3～7天内手术，闭经者术前排除妊娠。术前一晚阴道内放置米索前列醇400 ug以软化宫颈。

1.2.2 设备与手术方式①仪器

研究组采用HEOS宫腔镜3 mm单关节硬剪，对照组使用国产HAWK好克宫腔镜，单极电针。②手术方法：所有患者均在B超监视下由同一术者进行。机械组采用HEOS宫腔镜3 mm单关节直剪下犁田式分离，能源组采用等离子电针分离术。手术全程在B 超监护下进行。麻醉选用连续硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，插导尿管并留置，常规妇检，探清子宫方位与深度。将膨宫压力设定为80～100mm Hg，流速设定为150～200 ml/min。研究组：3 mm单关节直剪由HEOS宫腔镜操作孔置入，在宫腔粘连区做犁田式分离。对照组：宫腔镜操作孔置入单极电针，电切分离宫腔粘连区。两组手术均尽量恢复宫腔解剖结构正常形态。

1.2.3 术后处理

两组术后放入立即注入宫腔用交联透明质酸钠凝胶3 mL，放置14号Foley尿管（在尿管水囊上方剪去尿管顶端）一根，注入生理盐水3 mL，接引流袋对进行引流宫腔残液，术后3天拔除Foley尿管。术后静脉使用抗生素2天以防止感染，静脉使用缩宫素10单位每天2次以促进子宫收缩达到减少出血目的。术后使用雌孕激素贯序治疗3个周期（术后第二天开始口服补佳乐（戊酸雌二醇片）2 mg/次，2次/天，14天后加服黄体酮胶囊100 mg/次，2次/天，共21天)。术后第3个月门诊复查宫腔镜，评估手术疗效。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术时间、术中出血量。（2）观察两组患者术后3个月治疗有效率及宫腔恢复情况：①有效：基本恢复正常宫腔形态，内膜生长情况良好，双侧输卵管开口可见，宫腔无粘连。②好转：基本恢复宫腔形态，有局部宫腔粘连，输卵管开口双侧或单侧可见;③无效：宫腔情况与术前无明显改善。治疗有效率=（有效+好转）例数/总数×100%。（3）术后3个月，比较两组患者术后月经量变化: 经量根据患者使用卫生巾使用情况及本人主诉进行判断[4]：①治愈：月经量恢复至病前月经量。②好转：经量较病后增多，但未达病前月经量水平。③无效：月经量较病前无改善或仍闭经。月经总改善率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。（4）6个月后电话随访两组妊娠情况。妊娠率=妊娠例数/总数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用确切概率法检验，计量资料比较采用t检验。以P＜0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 比较两组患者手术指标比较

研究组手术时间、术中出血量分别为（30.75±10.35）m i n、（1 8.0 0±1 0.9 5）m l、，均少于对照组的（40.25±11.19）min、（27.50±11.77）ml、（t=-3.335，P＜0.05，t=-4.373，P＜0．05）。

2.2 比较两组患者治疗有效率

研究组患者治疗总有效率及妊娠率分别为91．67%（11/12），50%（6/12）,高于对照组的75．0%（3/12）、25%（9/12）

2.3 比较两组患者术后宫腔再粘连发生情况

研究组患者术后3个月宫腔再粘连发生率为8.33%（1/12），低于对照组的25%（3/12）。

2.4 比较两组患者术后月经增加情况

研究组月经总改善率91.6%（11/12），对照组为50%（6/12），P＜0.05

3 讨 论

所有宫腔手术操作或子宫内膜的病变均可引起子宫内膜损伤从而导致宫腔粘连的形成，子宫内膜受损程度和范围与粘连程度密切相关[5]。宫腔粘连发生后多数病人会出现月经量减少、继发性闭经、痛经、周期性下腹痛,严重者能导致不孕或反复流产，对女性的生活质量造成了严重的影响[6]。目前治疗宫腔粘连的标准方案为宫腔镜直视下行宫腔粘连分离术。由于二胎政策的全面开放，越来越多的因宫腔粘连导致继发不孕的患者需要治疗。如何保护这类患者的内膜功能从而提高妊娠率是广大妇产科同仁们努力的方向。宫腔镜直视下宫腔粘连分离术可分为机械分离和能量器械分离两种。使用能量器械 电切时产生的热量高，易对病变部位以外的正常子宫内膜造成热损伤，增加术后宫腔粘连的发生几率。而传统的机械分离法由传统的宫腔镜只能置入直径约1 mm的软性微型剪，操作欠灵活，力量传导差，导致手术时间长，术中出血多，难以单纯依赖此种微型剪分离中重度宫腔粘连。HEOS宫腔镜平行视野操作系统可放置3 mm硬性单关节手术剪对宫腔粘连进行冷切割避免使用电切环分离宫腔粘连时产生的电热辐射对粘连带周围内膜造成再次损伤，因此手术效果显著[7]。而且方向性及力量传导性好，手术时间明显缩短，患者术后恢复快，术后妊娠率高、术后再次粘连率低、手术效果显著，值得向广大妇产科同仁们推广。