许飞龙，刘丽文*

（中国人民解放军联勤保障部队第924医院，广西 桂林 541002）

肾移植受者术后妊娠属于高危妊娠，肾移植受者术后妊娠具有较高的风险，其中如果确保患者妊娠期顺利过渡及移植肾能够健康存活是临床重点关注的内容。现阶段，临床关于肾移植受者妊娠后成功生子的案例也较多，其他器官移植受者术后成功妊娠案例的相关报告也在增加。本文就近年来有关肾移植受者术后妊娠的相关问题作一综述，探讨关于女性肾移植受者与妊娠相关问题。

1 女性肾移植受者妊娠评估

育龄期慢性肾功能衰竭女性多合并有性欲减退、卵巢功能低下、月经紊乱及无排卵症状，同时伴有高催乳素血症，造成其生育能力低下。而且，肾功能衰竭者常会出现停经或阴道不规则流血。肾移植受者术后肾功能逐渐恢复，其机体内分泌功能也逐渐改善，可提高女性的受孕成功率。

女性肾移植病人，妊娠孕前指导的许可条件以戴维森标准[1]：（1）肾移植术后身体基本情况良好，术后时限需≥2年，且≤5年；（2）无或轻度高血压（＜140/90 mmHg），只需服用一种降压药；（3）肾功能稳定，肌酐＜1.5 mg/dL；（4）无或少量蛋白尿（＜500 mg/d）；（5）检查无移植肾肾盂肾盏扩张；（6）免疫抑制剂维持剂量为：硫唑嘌呤＜2～3 mg/Kg/d，强的松＜15 mg/d；（7）近半年内无急性排斥反应。值得注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、霉酚酸酯需停止服药6W后才开始计划妊娠[2]。

2 妊娠期免疫抑制剂选择

为保护移植肾功能，肾移植受者妊娠期间服用免疫抑制剂是十分有必要的，钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素，他克莫司）+糖皮质激素+硫唑嘌呤/霉酚酸酯为当前临床常用的肾移植术后免疫抑制剂方案。硫唑嘌呤按FDA（美国食品和药品管理局）分类属于D类（有人类危险的直接证据）。胎儿因缺乏次黄嘌呤磷酸化酶，该酶可以将硫唑嘌呤转化为活性形式6-巯基嘌呤，胎儿体内仅有非活性的代谢物形式存在，而硫唑嘌呤可经胎盘进入胎儿血液循环。霉酚酸酯按FDA分类也属于D类，动物实验证明霉酚酸酯可以使胎死宫内、宫内生长受限或发育畸形。因为霉酚酸酯、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂对胎儿发育有致畸作用，需停药6周开始备孕为宜。因此怀孕期间服用硫唑嘌呤是安全的，可以用来替代霉酚酸酯。

3 妊娠期并发症

3.1 流产

国家移植后登记处系统评价结果表明[3]，美国人群流产率一般在17.1%左右，肾移植受者妊娠流产率一般为14%，此比例要比正常群人的低，这可能是因为肾移植受者术后妊娠多为积极咨询后的计划内妊娠造成的。所以对于肾移植术后患者要注意指导受者与配偶生活期间要采用科学的避孕方式，避免因非计划内妊娠导致自然流产。除此之外，对于已流产患者开展心理疏导，缓解其紧张情绪；针对先兆流产患者，需要检测孕酮、β-HCG（绒毛膜促性腺激素）、雌激素及彩超进行综合评估保胎价值，尊重患者与家属的意愿，必要时终止妊娠[4]。

3.2 感染

新型免疫抑制剂在临床中的应用范围越来越大，肾移植受者发生妊娠的可行性及安全性均获取了专家的认可，给育龄期女性肾移植受者提供了生育机会。但是，在妊娠过程中泌尿系统结构出现变化，一定程度增加了感染风险，而肾移植受者因呈免疫抑制状态，其感染的可能性也就更高，因此肾移植患者妊娠仍存在一定风险。免疫抑制因素可一定程度改变女性阴道、尿道的内环境，诱发细菌、真菌感染，其中发生率最高的是尿道细菌性感染、移植物的急性肾盂肾炎，严重者可导致自然流产，所以每间隔4周需要接受一次尿培养，根据结果给予预防性抗菌药物干预。除此之外，还需要重视妊娠感染微生物筛查IgM抗体、IgG抗体，根据其个人情况可进行羊膜腔穿刺来对微生物进行确诊。

3.3 妊娠期高血压、蛋白尿及子痫

有研究结果表明，肾移植患者妊娠期间高血压发病率大约为70%，早发型子痫前期伴低蛋白血症的肾移植孕妇发病时间早，容易出现高血压、水肿、蛋白尿等症状，胎死宫内发生率高，新生儿体重低，预示病情进一步加重。轻和中度高血压在普通人群中一般无需治疗，但是在肾移植患者中应及时有效的治疗，防治妊娠期间发生各种并发症。

3.4 妊娠期糖尿病

妊娠期出现胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗也会增加糖尿病发生率，妊娠期糖尿病能够导致流产、胎儿发育迟缓、死胎及孕妇和胎儿感染等。

3.5 移植肾的影响

女性肾移植患者妊娠期间容易出现移植肾功能丧生，主要原因可能与妊娠时胎盘中含有免疫耐受分子-HLA-G，因此妊娠时免疫抑制剂应用要求偏低，且排斥反应一般发生于产后。所以要以孕期机体及血药浓度为依据对对药物剂量进行适当调整，并关注肾功能变化情况，必要时安排患者接受彩超检查，甚至实施肾活检来明确诊断，对于异常患者需要采用激素冲击疗法或终止妊娠方式处理。

4 胎儿并发症

免疫抑制剂药物是否对胎儿具有致畸作用，医学界尚未达到统一标准。女性在受孕后18～56 d是胎儿器官分化发育对致畸性损害的敏感期。胎儿成形之后对各种免疫抑制剂药物“潜在”致畸的抵抗力有一定程度的提升。妊娠期间对胎儿的影响主要包括早产、胎儿发育迟缓、死胎、胎膜早破及胎儿畸形等，其中以胎儿早产及畸形多见。有研究表明，胎儿娩出后靠近母体一侧胎盘活检发现，子宫螺旋动脉壁内纤维素样坏死及泡沫样巨嗜细胞与胎儿早产、低体重及高血压有密切关联。

5 终止妊娠及分娩方式选择

分娩方式的选择主要取决于产科的情况。只要母亲和胎儿的状态良好，可推荐自然分娩，剖宫产则需要明确指征。有文献报道肾移植术后妊娠患者剖宫产的比例约在50%左右。对于有下列指征者需及时终止妊娠：（1）移植肾血清肌酐清除率＜50 ml/min者；（2）泌尿生殖系统严重疾病者；（3）发生排斥反应者；（4）持续有蛋白尿或尿蛋白增加等。发生下列情况，应果断终止妊娠；（1）产科原因，如重度子痫前期、宫内窘迫、畸形和胎死宫内等；（2）肾功能损害程度加重。对于妊娠晚期出现移植肾功能恶化，应立即剖宫产，且手术过程中必须避免损伤移植肾与膀胱之间的输尿管。

6 总 结

目前肾移植术后妊娠、分娩的病例日益增多，但受者妊娠后的相关随访工作尚不完善。本文主要采用多中心、大样本的方式深入研究了影响妊娠结局的不良因素、妊娠对移植肾功能的影响、妊娠并发症的干预、免疫抑制剂的应用及其他因素等。随着新型免疫抑制剂不断推陈出新，免疫抑制剂根据细胞内靶分子作用点不断产生免疫特异作用，且无特异性不良反应，使机体有望诱导产生及建立受者特异性免疫耐受。新型免疫抑制剂保留宿主对病毒、真菌、肿瘤等抗原的免疫反应功能，同时能够清除缺血再灌注损伤产生的炎症因子。由免疫药物引起的感染、糖尿病、胎儿畸形等并发症能够进一步降低，相信未来器官移植术受者妊娠风险也能够得到有效控制。