可逆性胼胝体压部病变综合征临床分析

2019-01-30陈永康王雪晶滕军放

中国实用神经疾病杂志 2018年23期

袁心李锐陈永康王雪晶滕军放△

1)郑州大学第一附属医院，河南郑州 450000 2)河南大学第一附属医院，河南开封 475001

可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一组以头颅MRI显示胼胝体压部(splenium of corpus callosum，SCC)可逆性病变为特征的新型临床影像学综合征。其特点为临床症状较轻、头颅MRI的可逆性病变、病程自限以及预后良好。目前关于RESLES流行病学的研究较少，一项针对450例患者头颅MRI影像学特征的研究表明RESLES的发病率约为3%[1-2]。既往报道多以个案为主，病例多为RESLES-Ⅰ型，而关于RESLES-Ⅱ型的病例报道罕见。基于以上的研究背景，分析RESLES的罕见临床表现及影像学特征对于降低其误诊率，提高其诊疗水平具有重要的临床意义。因此，本文重点列举4例郑州大学第一附属医院收治的RESLES患者，分析其临床表现及影像学特征，探讨RESLES的治疗及预后，为其诊治提供相关的参考依据。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2016-01—2018-06在郑州大学第一附属医院确诊的RESLES患者4例(表1)，诊断参照GARCIA-MONCO等[3]提出的诊断标准。其中男1例，女3例，年龄分别为12岁、21岁、14岁、27岁。经住院治疗后临床症状及影像学均明显好转，门诊随访未复发。

1．2方法完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、甲状腺功能及相关抗体、风湿三项、免疫全套、结缔组织病相关抗体、血清病毒学、细菌学、支原体，完善脑脊液常规、生化、寡克隆电泳、病毒学检查、自身免疫性脑炎抗体、AQP4等相关实验室检查。完善心电图、24 h动态脑电图、头颅MRI平扫及增强。回顾4例患者的病史、实验室及影像学检查结果、临床转归，结合相关文献进行分析。

2 结果

2．1临床特点4例均急性起病，病程持续时间 1～3 d，例1病因为上呼吸道感染，临床表现为发作性言语不能伴左上肢无力，每次持续3～5 min，2 d内发作4次。例2病因为急性乳腺炎，临床表现为高热伴意识障碍。例3病因为亚急性甲状腺炎，临床表现为头痛伴四肢无力、精神异常。例4病因不明，为产褥期妇女，妊娠后期出现高血压，最高可达160/95 mmHg，临床表现为口唇麻木、言语不能伴右侧肢体无力。例3曾患“肠系膜淋巴结炎”，间断发作，余3例患者既往史、个人史及家族史均无特殊。例1血常规：淋巴细胞百分比：16%↑，降钙素原：0.052 ng/mL↑，血清学病毒全套检测：EB病毒IgM(+)。例2血常规：白细胞13.99×109个/L↑，中性粒细胞百分比89.3%↑，血红蛋白94.0 g/L↓，C反应蛋白180.80 mg/L↑，红细胞沉降率117.00 mm/h↑。例3红细胞沉降率 40 mm/h↑，降钙素原0.16 ng/mL↑，钾3.05 mmol/L↓，血清学病毒全项检测：柯萨奇B病毒IgM(+)，游离三碘甲状腺原氨酸13.10 pmol/L↑，游离甲状腺素39.90 pmol/L↑，促甲状腺激素0.01 μIU/mL↓。摄碘率示，2 h摄碘率4%↓，4 h摄碘率4.4%↓，24 h摄碘率3.3%↓。例4 血清学检查无明显异常。4例患者腰穿CSF压力均在正常范围内，例2 CSF 白细胞12× 106个/L，余3例脑脊液相关检测均无异常。例4脑电图出现弥漫性慢波，余3例脑电图均正常。

2．2影像学检查4例患者在发病后1～3 d内行头颅MRI检查。2例头颅MRI表现为胼胝体压部中心区孤立的类圆形病变，病变在T1W1、T2W1、FLAIR上呈稍长信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号(图1)。2例表现为整个胼胝体压部弧形病变，同时累及双侧脑白质，病变在T1W1呈等信号，T2W1、FLAIR上呈稍长信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号(图2)，4例患者头颅MRI增强扫描均无强化。

2．3治疗及预后例1、例3给予抗病毒及对症支持治疗，例2给予抗感染、纠正贫血等治疗，例4未给予特殊治疗。患者临床症状在1～2周内完全好转，3例患者发病7～14 d内复查头颅MRI可见病灶消失，1例发病10 d后复查头颅MRI病灶范围无变化，信号强度减弱。院外随访30 d均未见再次发作。

3 讨论

可逆性胼胝体压部病变综合征是一种病因复杂、临床表现非特异，除潜在的严重疾病外，预后良好的临床影像学综合征。最早由KIM 等[1]在 1999 年描述，2004 年，TADA 等[2]提出“伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible spleniallesion，MERS)这一术语，很好的解释了儿童中发生的可逆性胼胝体病变，但并不适用于成人。GARCIA 等[3]基于先前的研究[4-6]， 2011年提出RESLES这一概念，迄今被广泛使用。其特点为头颅 MRI上可见SCC的类圆形或条索状的非强化病灶，一段时间后可完全消失[7-12]。根据其病灶分布可分为 2种类型：单纯胼胝体压部受累的Ⅰ型和同时累及SCC以外区域的Ⅱ型。Ⅱ型可累及膝部、体部或双侧脑白质，此类型较为罕见。目前普遍认为由于胼胝体压部仅为白质纤维构成且含水分较多，故当出现能量代谢障碍或离子转运异常时，调节水电解质失衡的自我保护的机制不足，较其他部位更易出现细胞毒性水肿[13-18]。但由于其轴突功能仍保留，因此解除致病因素后，一过性水肿好转，SCC 的病灶可以消失[9，19-24]。本组4例病例，2例为仅累及胼胝体压部的Ⅰ型，余2例为胼胝体压部及对称性脑白质均受累的Ⅱ型。4例头颅MRI影像学弥散受限伴ADC值降低，亦支持细胞毒性水肿，结合其病因考虑为一过性的炎性反应所致，但由于急性炎症反应尚未破坏血脑屏障，故RESLES患者头颅MRI增强扫描无强化。由于本病预后良好，目前尚无尸检的病理研究报道，故发病机制尚无确切定论。

RESLES 患者的临床表现复杂多样且无特异性，由于胼胝体连接两侧脑半球感觉、运动、视听、语言，故各种临床症状都可能出现，主要与其原发病相关[10-11，25-30]。RESLES的病因主要为癫痫发作及抗癫痫药物的应用、感染、代谢紊乱、高原性脑水肿等[3，31-34]，感染为国内大多数文献病例报道的常见病因，致病病原体最多见于流感病毒，伤寒沙门菌、大肠埃希菌和肺炎军团菌以及支原体、立克次体、疟原虫感染亦可导致RESLES[3，12-14，35-41]。本组4例患者均存在前驱感染史，提示感染在本病的发病中起重要作用，但感染类型及原发病各异，其中2例血清学检测证实EB病毒、柯萨奇病毒感染。既往文献中的感染所致的RESLES大部分患者临床症状为发热、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻等，继续发展将表现为症状较轻的脑炎或脑病，一般不出现严重的意识障碍[3，15-16，42-47]。本组4例患者具体临床表现各异，其中2例主要表现为言语及肢体功能障碍，极易误诊为脑血管相关疾病，1例由于临床症状表现的反复发作性，不易与短暂性脑缺血相区分，另1例为产后妇女，伴妊娠期高血压，需注意排除静脉窦血栓形成或可逆性后部白质脑病综合征。余2例临床表现主要为脑病，需结合脑脊液检查结果与颅内感染、自身免疫性脑炎等仔细鉴别。可能由于短暂性的炎性浸润可诱导大分子细胞和炎性细胞选择性渗入胼胝体压部，发生细胞毒性水肿[5，17-18，48]，从而继发RESLES，但这种间歇性的神经功能缺损症状目前尚未提出相关理论解释这一现象。

头颅MRI是RESLES确诊最重要的依据，其特征为胼胝体压部可逆性的类圆形或条索状病变，边界清晰且无明显占位或水肿效应。若整个胼胝体压部出现条索状病变，则称为“回旋镖征”[4，19-21]。病灶呈T1WI等或低信号，T2WI、FLAIR高信号，DWI高信号，ADC值降低，增强扫描无明显强化。本组2例患者表现为整个胼胝体压部受累的弧形病变，呈“回旋镖征”，且同时累及胼胝体外白质，符合Ⅱ型表现，余2例患者仅累及胼胝体压部。有研究认为2种类型是RESLES演变的两个不同阶段，即胼胝体外的异常信号可早于SCC的病灶消失，经过一段时间治疗，Ⅱ型可转化为Ⅰ型，直至病灶完全消失，本组患者由于恢复较快，复查头颅MRI时病灶已完全消失，尚未观察到此发展过程[22-23]。

临床治疗无特殊，大部分病例对因治疗后预后较好，本组4例患者短期对因治疗后临床症状及影像学资料均好转，随访未再次复发。也可根据病情酌情应用糖皮质激素或免疫球蛋白，文献报道显示出现意识障碍时应用免疫抑制治疗如单克隆抗体治疗效果较好[24-25]。部分患者未给予针对脑炎/脑病的特异性用药，亦可于发病1个月内完全恢复。也有研究发现，胼胝体外病变的出现可能提示预后不良。本研究证实Ⅱ型患者的预后方面与Ⅰ型无差异，临床症状较病灶恢复早，病灶可在2周内完全消失，且不遗留后遗症。

RESLES这一组新型的临床影像学综合征，为不同病因导致相同的特征性影像变化，发病机制仍在探究中，若无伴严重疾病，对因治疗大多预后较好。在临床中应详细采集病史、尽早明确发病原因才能避免误诊。本组病例提示当临床上存在前驱感染史伴肢体功能障碍或精神异常，应结合影像学考虑到RESLES的可能，且产后女性出现发热、头痛、意识障碍等症状时，应警惕RESLES的发生，这为将来临床医生对于RESLES 的诊断提供相关帮助。