王美红，马建辉，王涛，鞠玲燕，杨楠

0 引言

口腔原发性皮脂腺癌（sebaceous carcinoma,SC）是一种极其少见的恶性肿瘤，检索国内外文献报道仅10余例，其主要发生于颊黏膜[1-5]，其次为口底、唇黏膜、舌和上颌牙龈[6-11]，仅见1例报道发生于下颌牙龈黏膜[12]。本文现报道1例发生于下颌牙龈黏膜的原发性SC，回顾性分析其临床病理特征，并复习相关文献，旨在提高对该疾病的认识，有利于正确诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男，47岁。因下颌前牙区牙龈肿胀3年余，加重半年入院。2009年因下颌前牙松动到当地医院拔除后行活动假牙修复，2015年自觉下前牙区牙龈肿胀不适伴出血，曾抗炎治疗，近半年症状加重，门诊以“下颌肿物”收入院。下颌淋巴结未见明显肿大，全身体检未见阳性体征。专科检查：颌面部尚对称，颏部软组织肿胀，质地韧。张口度正常，张口约3.7 cm，下颌前牙区唇侧牙龈黏膜增生、肿胀（33～43对应牙齿），触之较韧，未见溃疡及糜烂，和正常牙龈无明显界限。31、41牙齿缺失，32、42牙齿Ⅲ度松动，33、43牙齿Ⅰ度松动，全口牙牙周状况较差，口腔卫生状况欠佳。颌骨CT示“下颌骨颏部前方病变伴颏部骨质改变，可见低密度影像，波及33～43牙齿”。入院后完善术前检查，将下颌骨双侧颏孔间下颌骨连带肿物完整摘除，并行带血管的腓骨肌皮瓣移植修复术。

1.2 病理学特征

1.2.1 眼观 覆牙龈黏膜的颌骨组织一段，大小4 cm×3.5 cm×2 cm，表面见牙齿2枚，切面见一大小3.5 cm×3.2 cm×2 cm灰白色肿物，破坏骨组织，质中，与周围组织界限不清，两端切缘骨皮质完整。并见少许颊黏膜相连，大小约为1.5 cm×1 cm×0.3 cm。

1.2.2 镜检 低倍镜：肿瘤位于黏膜固有层内，呈大小不等的小叶状、条索状排列，浸润性生长，局部侵犯黏膜上皮及颊侧黏膜下横纹肌，间质纤维结缔组织增生。高倍镜：肿瘤为两种明显不同的形态，小叶状排列的肿瘤中心为皮脂腺样细胞，细胞大而浅染，界限清楚，胞质丰富、淡染、多泡或空泡状，核偏位，有明显的嗜酸性核仁；小叶周围有1～2层小而深染细胞，胞质嗜双色性，较少，胞核偏大，为基底层细胞或生发细胞，见图1。条索状排列的肿瘤两型细胞区分不明显，由均一的生发细胞组成，局灶偶见胞质空亮、泡沫状胞质的细胞，部分区域周围细胞呈栅栏状排列，形如基底细胞癌，见图2。局部可见两者移行过渡，组织化学：肿瘤细胞PAS和阿尔辛蓝染色均阴性。免疫表型：肿瘤细胞CK7、EMA、PMS-2、MLH-1、 MSH-2及MSH-6均阳性，见图3。AR、CK5/6、P63、CD10、S100、HMB45、MelanA均阴性。

2 讨论

SC是一种罕见的皮肤恶性肿瘤，约3/4来源于眼周的皮脂腺，其次为头颈部，包括涎腺。过去SC分为两种类型：位于眼周的侵袭性SC和眼部以外的低侵袭性SC，近年来认识到两者具有相似的生物学行为。另外发生皮脂腺肿瘤时应注意进行全面体检，排除内脏恶性肿瘤，以免遗漏Torre-Muir综合征的诊断。复习文献发现发生于口腔黏膜的皮脂腺癌，未见与Muir-Torre综合征有关，本例免疫组织化学检测DNA错配基因（MMR）修复蛋白（PMS-2, MLH-1, MSH-2及 MSH-6）均为阳性，提示无MMR基因胚系突变，可排除Muir-Torre综合征。而口腔原发性SC可能来源于异位的皮脂腺，即Fordyce斑，多位于唇红缘、口角或颊黏膜内。国内外文献报道仅10余例，而发生于牙龈黏膜的SC更为罕见。

图1 皮脂腺分化Figure1 Differentiation of sebaceous glandTumour demonstrated basaloid pattern, composed of homogeneous germinal cells and less mature sebocytes with clear cytolymph and spumescent cytoplasms (HE ×200)图2 基底细胞癌样Figure2 Pattern of basal cell carcinomaImmunohistochemical staining for EMA indicated cytoplasmic and membrane reactivity in the tumor cells (Envision ×200)图3 肿瘤免疫组织化学检测结果Figure3 Immunohistochemical image of tumour

2.1 临床特征

复习相关文献，口腔内原发SC发病年龄多为60～80岁，中位年龄60.2岁，最小11岁[3]。男女之比为8：2，男性明显多于女性。5例位于颊黏膜[1-5]，2例位于口底[6]，2例位于上颌牙龈[10]，1例位于上唇黏膜[8]，1例位于舌部[9]，国内有1例报道位于下颌牙龈[12]，未见报道与Torre-Muir综合征相关。肿物最大径为1.5 cm～4.8 cm。本例为男性，年龄为47岁，位于下颌牙龈，最大径为3.5 cm，侵犯下颌骨。

2.2 病理特征

（1）组织学：皮脂腺癌传统组织学分为五种亚型，即皮脂腺分化型、鳞状细胞型、基底细胞型、腺型、梭形细胞型，后四种统称为变异型，即非皮脂腺分化型[13]。皮脂腺分化型肿瘤组织呈大小不等的小叶状或巢状结构，由两种细胞组成，一种是含有丰富空泡样胞质的皮脂腺细胞，位于小叶中央，另一种是分布在外周较小的卵圆形、胞质较少的生发细胞。非皮脂腺分化型癌组织呈巢团状、条索样或弥漫片层状排列，异质性明显，多样性分化。部分呈栅栏状排列，形如基底细胞癌；部分发生角化，出现鳞状细胞癌成分，并形成微囊，提示皮脂腺导管方向分化。有的具有腺管状或者筛孔样结构，有的甚至呈梭形细胞或肉瘤样，细胞较幼稚，呈梭形或卵圆形，分化越差，胞质包含皮脂成分越少，有的甚至几乎见不到胞质空泡，而核异型性明显，核分裂较多，可见核仁，出现奇异性瘤细胞包括多核瘤巨细胞等，但常见胞质空泡样皮脂腺分化细胞。本例镜下可见明显的两种组织学形态，一是典型的分化型，二是基底细胞型，细胞巢内可见空泡状皮脂腺分化的细胞。（2）组织化学：肿瘤细胞富含脂质，冷冻切片中细胞质油红O或苏丹黑染色阳性，有助于鉴别诊断[8]；但在石蜡切片制作过程中，脂质已溶解，糖原和黏液染色阴性，可考虑诊断皮脂腺癌。本例肿瘤细胞胞质PAS和阿辛蓝染色阴性，有助于皮脂腺癌的诊断。（3）免疫组织化学：上皮性标记如CK、EMA在皮脂腺癌中阳性表达[13]，雄激素受体（AR）也呈阳性表达[14]。上述标记阳性表达可用于皮脂腺癌的诊断与鉴别诊断。本例EMA阳性表达，但AR阴性表达，可能与肿瘤的异质性有一定的关系。

2.3 鉴别诊断

原发于皮肤的皮脂腺癌需与基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等鉴别，而发生于口腔黏膜的皮脂腺癌应与具有透明细胞形态的肿瘤鉴别，包括涎腺来源的肿瘤。（1）透明细胞型鳞状细胞癌，一般可见典型的鳞状细胞癌的区域，有单个细胞内角化及角化珠，部分可见细胞间桥。透明细胞的存在一般是糖原堆积的结果，PAS染色阳性可协助鉴别。（2）黏液表皮样癌，镜下可见典型黏液表皮样癌的结构，多为囊性，囊腔内衬黏液细胞和中间型细胞及少许的表皮样细胞，阿辛蓝染色阳性。肿瘤中可出现富含糖原的透明细胞，PAS染色阳性。（3）气球状细胞黑色素瘤，细胞呈气球样，含有丰富的嗜酸性或透明状胞质，细胞异型性明显，核分裂活跃，免疫组织化学S100、HMB45和MelanA阳性有助于诊断。（4）非特指型涎腺透明细胞癌，肿瘤由单一的胞质透明的多边形细胞排列成片状、巢状或条索状，无生发细胞和泡沫样胞质的皮脂腺细胞分化。免疫组织化学常弥漫表达PCK，大多数表达p63，而肌上皮标记Calponin、S-100、SMA等常为阴性。（5）肌上皮癌，具有特征性的多叶状结构，肿瘤细胞常为梭形、星状、浆细胞样或者偶尔有胞质空泡状印戒样黏液细胞，罕见情况下有单一的肌上皮特征的透明细胞组成，免疫组织化学肌上皮标记（SMA、GFAP、CD10、Calponin和SMMNC）阳性有助于诊断。

2.4 预后

皮脂腺癌通常是局部浸润的低度恶性肿瘤, 有时发生区域淋巴结和远处转移。复习文献，3例有区域淋巴结转移[3]，2例有肺转移[9]，其中1例除肺转移外，还转移至大腿及臀部的皮下组织[11]。1例除发生区域淋巴结转移外，累及颌下腺[3]，1例发生于口底的皮脂腺癌，侵犯下颌骨即咀嚼肌[7]。随访时间1～6年，只有1例有肺和淋巴结转移的患者术后1.5年死亡[9]，1例肺和皮肤的患者术后随访1年带瘤生存[11]，其余均为无瘤生存。本例术后随访3月，无复发及转移，但需长期随访。

发生于口腔黏膜的SC病例有限，与预后有关的因素不完全明了，外科手术切除是主要的治疗方式，若有淋巴结或肺转移，当辅以必要的化疗或放疗[7]，并需要长期随访。