张立坤 冯健清 陆燕洪 庄丽华 龚 静

青春期后痤疮指发病年龄在25岁以上的痤疮，又称为成人痤疮，青春期后痤疮发病因素可能与遗传、内分泌失调、精神状况、微生物因素、免疫因素、内在疾病及药物、化妆品、环境污染等多种内外因素有关，其中内分泌的不平衡在其发病中的作用尤为突出。临床上根据其发病时间分为持续型和迟发型，前者是指从青春期开始发病，持续至25岁以后，后者指25岁以后才开始出现 。现代中医多认为在青春期后痤疮的发病机制有：肝失疏泄、肝郁化火；肾阴不足、相火偏旺；肝肾阴虚、冲任不调，故多主张从肝肾论治。我科自拟中药消痤方清肝泄热，探讨其治疗女性青春期后痤疮肝经郁热型的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院皮科2014年1月—2017月12日门诊青春期后痤疮60例，将患者随机分为2组，治疗组30例，年龄25～46岁，平均年龄(31.17±4.92)岁；病程0.5～14年，平均病程(6.13±3.28)年；持续性13例，迟发性17例。对照组30例，年龄25～43岁，平均年龄(31.53±5.03)岁；病程1～13年，平均病程(4.78±3.52)年；持续性14例，迟发性16例。2组患者在年龄分布(t=0.29、P=0.78)、性别(χ2=0.13、P=0.72)、病程(t=1.53、P=0.13)、发病类型(χ2=0.07、P=0.79)等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：1)符合《中国临床皮肤病学》关于痤疮的诊断标准，中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》《中药新药治疗寻常痤疮的临床研究指导原则》，肝经郁热证症状：主症：面部见红色或暗红色丘疹、粉刺、或脓疱、结节、囊肿，舌质红/暗红，苔黄/薄黄，脉弦/弦数。次症：情绪抑郁或烦躁易怒，胸胁不舒，善太息；月经前皮疹加重、月经不调，前后不定期，或痛经。2)年龄25周岁以上。3)1个月内未进行相关治疗。4)患者知情并签署同意书。排除标准：1)妊娠或哺乳期妇女；2)有严重全身性疾病患者；3)职业性痤疮或药物引起的痤疮。

1.3治疗方法治疗组：采用消痤方，基本药物组成：决明子30 g，车前子30 g，苘麻子10 g，积雪草10 g，白花蛇舌草15 g，枳椇子10 g，侧柏叶10 g，白芍10 g，赤芍10 g，合欢皮15 g，柴胡10 g。随证加减：面部油腻者，加生山楂、荷叶等；初起丘疹、脓疱明显者加桔梗、白芷、黄连；粉刺或丘疹为主可加皂角刺等；结节、囊肿多者加百部、夏枯草、红花、三棱、莪术等；经期加重加香附、川芎等。每日1剂，水煎2次，浓缩400 ml，分2次温服。对照组：予丹参酮(国药准字Z13020110，河北兴隆希力制药)1 g，3次/天，饭后服用，疗程4周。2组患者外用药均予夫西地酸软膏外用对症治疗，均嘱其清淡饮食，避免油煎油炸、辛辣刺激、甜腻之品，减少熬夜，规律健康生活。

1.4疗效评定观察患者治疗前与治疗1个月后皮损的减少情况及中医证候的改善情况，评定治疗效果，皮损包括炎性损害:炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿，以及非炎性损害：白头粉刺、黑头粉刺。痊愈：皮损基本消退，总数值减少≥90%；显效：皮损大部分消退，总数值减少≥60%；有效：皮损部分消退，总数值减少≥30%；无效：皮损消退不明显，总数值减少<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5统计学方法采用SPSS19.0进行统计学数据分析，计量资料如符合正态分布和方差齐性采用t检验，如不符合的资料以及等级资料则采用非参数Wilcoxon检验进行比较，比较构成比采用四格表χ2检验，检验标准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者疗效比较治疗1个疗程后，2组对皮疹控制方面，治疗组愈显率60.0%，总有效率86.67%，对照组愈显率23.33%，总有效率76.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗有效率比较 (例，%)

2.22组患者中医证候改善情况比较治疗组治疗后的中医证候评分低于治疗前，有统计学意义(P<0.01)，对照组治疗前后的中医证候评分比较无统计学意义，见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候评分比较 (例，%)

2.32组患者不良反应及复发率比较治疗组有1例患者出现胃肠道不适反应，对照组1例出现皮肤瘙痒反应，2组均未出现严重的不良反应。随访3个月，治疗组3例患者复发，对照组5例患者复发，2组患者的复发情况差异无统计学意义(χ2=0.144，P=0.704)。

3 讨论

临床上将25岁仍然有或以后才开始发生的痤疮称迟发性痤疮，又称青春期后痤疮，分为持续性和迟发性两种，多发于女性，以轻中度痤疮为主要表现[1]，目前多种因素造成青春期后痤疮的发病率明显上升，有学者调查1046名女性发现，青春期后痤疮的患病率为18.5%[2]，另一项研究显示20～29岁男女痤疮的发病率分别为42.5%和50.9%，30～39岁分别为20.1%和35.2%，40～49岁分别为12.0%和26.3%，50岁以上分别为7.3%和15.3%[3]，可见青春后期痤疮发病率高，且以女性为主。本病的发生与家族史、皮肤类型、性格情绪、内分泌因素、熬夜、便秘、心理精神因素、化妆品应用不当等均相关[4，5]。诸多影响因素中，激素的异常表达及其调控作用是比较受关注的作用机制之一。目前对于女性痤疮患者的性激素表达水平研究较多，但研究结果尚不统一。国外学者研究发现，大部分青春期后女性痤疮患者血清雄激素水平较正常人高，雄激素过多是青春期后痤疮发病中的重要因素[6]。雄激素中T、DHT 是具有活性的雄激素，可刺激皮脂腺脂类合成、激发皮脂腺增生，是造成痤疮发病基础的主要原因[7，8]。5α-还原酶能够把T转化为更具活性的DHT，是激发皮脂增生的主要原因，DHT具有结合皮脂腺细胞的受体，结合后能促进皮肤细胞内核蛋白的合成而刺激脂类合成、加快皮脂腺细胞的生长周期，刺激皮脂腺细胞的增生和分泌，从而引起皮脂腺角化过度和皮脂分泌浓稠而排泄不畅，蓄积在毛囊皮脂腺系统内[9]。王翠媚等[10]研究发现雄激素T、DHT 及SHBG的表达与女性青春期后痤疮的发病密切相关，但与痤疮的严重程度分级无明显相关性，余婷婷等[11，12]研究显示DHEAS和SHBG异常改变与青春期后女性痤疮的发病可能有关，肝经郁热证青春期后女性痤疮患者性激素水平改变主要为LH、FSH及PRL异常，以中药消痤颗粒口服治疗青春期后痤疮，对性激素水平的调节主要体现在升高E2和降低DHEAS。柯丹等[13]以温经汤加减治疗青春期后痤疮，研究发现温经汤可降低血清睾酮水平，其作用机制可能与拮抗雄激素受体或是雄激素相关代谢途径等有关。

成年女性常处于生活、学习、工作等各种压力高峰期，容易产生负性情绪，情志不舒，导致肝郁化火，耗伤阴液，加之天癸渐竭，久则肾阴不足，最终导致肝肾阴虚，虚火循经上至头面，出现“阳常有余，阴常不足”的状态，另外肾阴不足，肾水不能上滋于肺，肺失濡养，升清降浊功能受阻，肺经蕴热，熏蒸面部而发痤疮，肾阴亏虚于下，心火亢于上，相互制约失衡，出现上实下虚，发于面部，即为痤疮。除此之外，不良的生活习惯，如熬夜，亦能使肝肾之阴受损，肝藏血，“卧则血归于肝”，熬夜使血不归于肝，影响肝之阴气的生成。且肝肾同源，若肝阴亏虚，气血不畅，精血化生不足，病久导致肾阴亏虚，肝肾皆病。因此在临床上成年女性的痤疮发病率远远高于成年男性，肝肾阴虚是青春期后痤疮患者发病的主要病机。消痤方中醋柴胡味苦性平，主入肝经，善疏肝解郁，为君药,芍药养血调经，柔肝益脾，赤芍味酸归肝、心、脾经，敛降而微散，具有清热凉血止血，活血散瘀功效，现代研究表明芍药中含有白芍总苷，具有抗炎、镇痛作用，白芍有雌激素样作用，对于雌二醇偏低的女性青春期后痤疮患者尤为重要[14]，合欢皮味甘性平，入心、肝经，安神行气解郁，《神农本草经》：“合欢，味甘平，主安五脏，利心志，令人欢乐无忧……”，《本草求真》：“合欢因何得名，其服之脏腑安养，令人欢欣怡悦，故以欢名。”三药共为臣药，君臣合共治疗迟发型痤疮肝郁不舒，阴血亏虚之根本。决明子味甘、苦，性寒，微咸，归肝、大肠经，可清肝润肠，《中华本草》载曰：“清肝益肾，利水通便”，《本草经疏》曰：“久服益精光者，益阴泄热，大补肝肾之气所致也”；车前子味甘寒，入肾、膀胱、肝经，功能利水渗湿清肝。《本草经集注》：“主虚劳”，《名医别录》：“养肺强阴益精”,《本经逢源》：车前子行肝，疏肝，解郁和阴。决明子、车前子两药合用，主入肝经，助君药清肝火，防伤阴血，入肾经，缓泻膀胱经热，轻补阴精。白花蛇舌草味苦、淡，性寒，主要功效清热解毒，消痛散结；积雪草味苦、辛，性寒，归肝脾肾经，可清热利湿，现代药理研究，积雪草有抑制成纤维细胞增殖,促进溃疡愈合，抗肥厚性瘢痕作用[15]；枳椇子味甘、平、无毒，性凉，其有清热、利尿的功效，能养阴生津，润燥止渴，解毒而利小便，使火从下泻；苘麻子，始载于《唐本草》，具有清热利湿、解毒退翳之功效；侧柏叶味苦涩性寒，归肝、肺经，可清热凉血，五药为佐药，共奏解郁泻火、利湿散结之功，兼治粉刺之肺胃经热之标证。迟发型痤疮发病本质归咎于肝肾，在治疗上若单用清肺解毒，必不能达到预期的治疗效果。

本研究结果显示消痤方治疗迟发型痤疮4周显效率60.0%，总有效率86.67%；对照组显效率23.33%，总有效率76.67%，2组比较差异有统计学意义，治疗组治疗后的中医证候评分低于治疗前，差异有统计学意义，治疗后2组患者均未出现严重不良反应，随访3个月观察组3例复发，对照组复发5例，故消痤方治疗女性青春期后痤疮疗效肯定，复发率低，且无明显全身不良反应，从肝肾论治迟发型痤疮以其深厚的中医学理论基础，及显著的临床效果，值得临床推广。青春期后痤疮咎其西医病机，发病往往伴有内分泌失调，合并多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等其他疾患，本研究在相关领域未做进一步深入的检验，实属欠缺，希望在下一步的研究工作中完善。