王 娟 李祥舒

李祥舒，中共党员，本科学历，主任医师，曾任怀柔区中医医院院长。学验俱丰，参加国家“七五”“八五”“九五”的重点攻关课题的研究，先后取得国家级科研成果奖2项，部级科技成果奖6项，市级科研成果奖8项，区级科研成果奖11项。独立承担市中医管理局科研课题3项，获奖2项，申报市级科技进步奖1项，公开发表论文30篇。编写了我院的第一部《中风病诊疗常规》，研制了1—4号系列中药处方。2003年被确定为郊区唯一的市级师承老师，2012年北京市中医管理局批准建立“李祥舒基层老中医传承工作室”，继续为怀柔区培养中医人才。2017年国家中医药管理局批准建立“全国基层名老中医药专家传承工作室”。

汗证是多种常见疾病的主要症状之一，西医学认为病理性出汗可见于甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、低血糖、虚脱、休克及结核病等[1]。

1 验案举隅

案1患者张某，女，26岁，汗出增多5个月。患者5个月前行人流术，术中出血多，曾输血600 ml。自此后汗出增多，汗出后恶风，动则加重，后背及脖颈尤甚，夜间少有汗出，活动后心慌、乏力、气短，平素畏寒，腰酸腿软，关节疼痛，胃胀，嗳气，月经量少，色红，无血块，每月1次，夜尿多，失眠多梦，纳食不香，大便干。舌质红，苔薄白，脉弦滑。诊断：汗证，辨证属营卫不和。治以调和营卫，益气养血，辅以祛风通络。方用桂枝汤加味：桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣15 g，防风9 g，生黄芪30 g，当归20 g，生白术15 g，五味子9 g，怀牛膝15 g，威灵仙15 g，片姜黄6 g，焦山楂15 g。颗粒制剂，7剂，水冲服，日1剂，早晚各1次，饭前服。服7剂后复诊，诉休息时汗出减少，但活动后仍有汗出，运动时心慌及乏力好转，关节疼痛及腰膝酸软减轻，仍胃脘胀满、嗳气，纳食不香，夜寐安，大便正常。查见舌质红，苔薄白，脉弦滑。上方加山药20 g继服7剂，汗出明显减少，中等强度活动后无明显不适，食欲增加，胃部不适好转，寐安，大便调。效不更方，继服7剂，患者诸证明显好转，且行经时经量较前增多，要求继服7剂巩固疗效，上方去五味子继服7剂。

按：病人小产后亡阴血虚，阴阳失调，营卫互不维系，故汗出。产后百节空虚，易招致外邪，加之津血亏虚不能涵养筋脉，故关节疼痛、腰酸腿软。小产后气血俱虚，见心慌、乏力，心脾失养则失眠梦多。脾气虚无力运化，致使脾气不升，胃气不降，故纳差，胃胀、嗳气，气不能帅血，血不能载气，故月经量少。

案2 李某某，男，32岁，自汗5年加重8个月。患者5年前开始自觉冬季手脚湿冷，后逐渐出现手脚心汗多，量少，且手脚发凉，冬夏如此，未予重视。近半年自觉缺乏锻炼，末梢循环不好导致手脚冰凉，故开始晨起跑步锻炼，当时正值深秋，跑步后洗澡继而去上班。坚持2个月后，手脚凉汗非但未好转，反而出现颈项及后背心发凉，时有手脚心痒伴肿胀表现，且出现畏寒恶风，汗出后益甚。平素饮食喜肥甘，体型偏胖，乏力，白日无精神，夜寐安，小便正常，大便稀溏，日行2～3次。舌体胖大，边有齿痕，舌质暗红，苔薄白，脉沉。诊断：汗证，辨证属营卫不和，阳虚兼表。治以调和营卫，扶阳解表。方用桂枝加附子汤加减：桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草9 g，淡附片9 g，生姜6 g，大枣15 g，防风10 g，生黄芪20 g，党参15 g，山药20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炮山甲4 g，当归15 g，陈皮10 g。颗粒制剂，7剂，水冲服，日1剂，早晚各1次，饭前服用。患者诉服上方7剂后自觉精神状态好转，全身微热，自汗减少，仍怕冷，手心肿痒感明显减轻，故未来复诊，抄方7剂继服。共服用14剂后复诊，自汗明显减少，手心有时很干燥，后背及手足发凉好转，无手心发痒情况出现，大便次数减少，稍成型，但觉口唇干燥，喜饮水，舌体胖大，齿痕减少，舌质暗红，苔薄白，脉沉滑。上方去附子、防风，继服7剂，复诊时已无自汗，无恶寒及恶风，口干好转，大便稍软，日行1次。舌体胖大，齿痕减少，舌质暗红，苔薄白，脉沉滑。不愿继续服用汤药，嘱外购中成药玉屏风散口服。

按：患者起初手脚心出汗、色冷、质清，此为阳虚，阳虚则津液外泄，故汗出。汗为何物?“阳加于阴谓之汗”[2]，本已阳虚，发汗日久，阳气更虚，津液淋漓，冷甚。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”[3]，每次晨跑后毛孔开，继而洗澡，导致腠理大开，风寒邪气外袭，密闭孔窍，“风气善行”“寒为阴邪”发于肌表则见肿痒斑块。“阳气者，精则养神，柔则养筋”[3]，阳气不足之人则见精神倦怠，嗜睡恶寒。

这2个病案的辨证及遣方用药有何相似之处？——六经辨证。

《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角。其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”[4]《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅浙恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[5]13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”[5]53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”[5]54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”[5]以上几条均为仲景运用桂枝汤治疗汗出这一症状。12条是用桂枝汤治疗风邪袭表，营卫不和之汗出，13条是治疗一切营卫不和之汗出，“不必问其伤寒、中风、杂病也。”(柯韵伯语《伤寒来苏集·伤寒论注》)，而53条、54条分别从“荣气和”“卫气不和”两方面阐释杂病营卫不和之自汗出。无论从总体而言的13条，还是具体论述的12条、53条、54条，其根本在于营卫不和，阴阳不调。太阳主表，统摄营卫，营卫调和，卫外固密，可抵御外邪之侵袭；若腠理疏松，外邪入侵，卫不能固外，营不内守，则有汗自出。李老师认为上述2个病案均为太阳经表证之营卫不和，阴阳不调导致自汗出等一系列症状，病之初期未得到及时治疗，致使其他肺卫表证出现，严重影响患者生活起居。治疗当以调和营卫、滋阴和阳、解肌发汗、顾护卫表，太阳膀胱经气血振奋，则证和脉安。

案3王某，男，52岁，头颈部出汗10年余加重2年。患者自中年时即头颈汗出明显，但无不适，未予重视。近2年汗出增多，油腻不易清洗，汗热蒸蒸，性情急躁，面红唇赤，口渴喜冷饮，伴有大便干燥，口臭，舌易生疮，尿烧灼感，舌红，舌体胖，苔黄腻，脉数。平素形体肥胖，喜食肥甘厚腻，经常自认为火大，自服牛黄清火及牛黄清心，服后大便干燥有缓解，但其他症状无改善。诊断：汗证，辨证属邪热蕴于阳明。治以清燥热、救阴液。方用白虎汤加减：知母20 g，生石膏40 g，炙甘草9 g，桂枝10 g，苍术15 g，炒白术15 g，生白扁豆30 g，生薏苡仁30 g，茵陈20 g，青蒿15 g。颗粒制剂，7剂，淘米水烧开冲服，日1剂，早晚各1次，饭后服用。服药7剂后复诊，患者头颈仍有汗出，但油腻感明显好转，擦拭后纸巾为水，面色红减轻，仍口渴，但凉热均可，仍口臭，大便干，舌红，舌体胖，苔黄腻，脉滑数。上方加黄连8 g,生地黄15 g。继服7剂，患者汗出明显减轻，大便亦通畅，家人诉其口中臭味减轻，将石膏减量为15 g，知母10 g。继服14剂，患者已无明显头颈汗出，伴随症状亦减轻，口舌生疮未再反复发作。

案4 张某，女，52岁，头颈部汗出3年。头颈部汗出，下午时尤甚，怕热，平素喜摇扇取凉，大便干燥多年，长期口服麻仁润肠丸及果导片。咽干、口苦，心慌、心烦，月经不规律，2～3月来一次，色红，有血块，白带少。夜寐欠安，纳食不香，大便干。舌质红，苔少，脉弦细。诊断：汗证，辨证属阳明郁热。治以清宣胸膈郁热。方用栀子豉汤加减：栀子15 g，淡豆豉6 g，生石膏15 g，知母10 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，龟板10 g，生地黄20 g，香附10 g，柴胡9 g。颗粒制剂，7剂，开水冲服，日1剂，早晚各1次，饭后服用。服药7剂后，患者自身热感减轻，不需摇扇取凉，夜间头颈汗出减少，咽干口苦好转，心烦减轻，仍不思饮食，大便干，上方去石膏，加焦麦芽15 g。继服14剂，复诊时诉头颈汗出明显缓解，心烦意乱好转，大便干，仍未行月经，上方加桃仁10 g。继服7剂，后诸证悉除。

按：这2个病案的辨证论治？——六经辨证。

胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。[4]《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”[5]221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。”[5]228条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”[5]李老师认为，胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥。今胃热炽盛，充斥表里，邪热循经上扰，逼津外泄，故以头颈部汗出为甚。上述两位患者均为阳明经有热，此时切不可见汗止汗，唯有清宣阳明郁热，养阴生津，方可令汗自止。

按5田某，男，71岁，腋下汗出3年。患者腋下汗出，冬夏如此，生气和紧张时尤甚，夜间盗汗，口干口苦，咽干喜饮，两胁胀满，心烦，时有头晕，双目干涩，不思饮食，形体偏瘦，面色灰黄无光泽，夜寐多梦，大便干。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。诊断：汗证，辨证属邪伏少阳。治以和解少阳，清利湿热。方用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减：柴胡15 g，太子参15 g，黄芩12 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，生姜6 g，大枣15 g，茵陈20 g，青蒿15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，浮小麦30 g，菊花15 g，当归20 g。颗粒制剂，7剂，开水冲服，日1剂，早晚各1次，饭后服用。服药7剂后腋下汗出较前好转，夜间已无明显出汗，心烦好转，但仍胸胁胀满，目涩，纳食不香，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。上方加密蒙花15 g，薄荷6 g。继服7剂，日间已无腋下汗出，但是情绪紧张时仍会发作腋下汗出，目干涩感好转，食欲较前增加，效不更方，继服14剂后复诊，患者腋下出汗已基本消失。

案6高某，男，58岁，汗出2年，腋下、阴囊明显。平素嗜好烟酒，喜食肥甘厚腻，近一年纳食不香，口干口苦，形体肥胖，身体燥热，面色红，性情急躁易怒，耳鸣，听力下降，胸胁胀满、烦闷，小便灼热，大便不尽感。舌质红，苔黄腻，脉弦。诊断：汗证，邪伏少阳。治以和解少阳，清利湿热。方用小柴胡汤和龙胆泻肝汤加减：柴胡15 g，太子参15 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，生姜6 g，大枣15 g，黄芩15 g，栀子15 g，车前子10 g，当归15 g。颗粒制剂，7剂，开水冲服，日1剂，早晚各1次，饭后服用。服药7剂后患者汗出同前，但自觉听力较前好转，耳鸣减轻，上方加浮小麦30 g。继服7剂，患者复诊时诉汗出减少，耳鸣进一步减轻，小便无灼热感，大便通畅，舌质红，苔薄黄，脉弦。效不更方，继服7剂，汗出进一步减少，内衣已无需频繁更换，身体燥热感减轻。

按：这2个病案的辨证思路——六经辨证。

《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”[5]96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”[5]101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”[5]李老师认为足少阳经循行两腋，腋下汗出常为胆经湿热或肝胆热盛，郁热偏盛，循经内扰而发。加之情志失畅，肝气郁结，气郁化火，加重病情。治宜和解少阳为主，辅以清利湿热，使邪去脉安，经脉循行通畅，汗出自止。

2 讨论

中医学最早在《黄帝内经》提及汗证，并认为“汗”是人体阴液受阳气蒸发而成，即“阳加于阴，谓之汗”。历代医家对汗证阐述颇多，如《伤寒论》中指出“汗”的具体形式有挚挚汗出、自汗出、大汗出、头汗、盗汗、黄汗等，并分别根据出汗的性质、程度、部位等提出了相应的治法。《景岳全书》提出对汗证应予以辨证：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。流传至今的传统名方如桂枝汤、玉屏风散、当归六黄汤等仍然在临床中发挥着实际功效。李老师熟读《伤寒论》《温病条辨》，善于运用经方，拓宽思路，以六经辨证治疗汗证，亦疗效显著，需进一步开展病例收集，增加验证。