汪声明，张婷，刘超，苗雷英

(1.南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院 牙体牙髓病科，江苏 南京 210008； 2.淮安市第二人民医院口腔科，江苏 淮安 226001； 3.南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院 正畸科，江苏 南京 210008)

龋坏是口腔科的多发病、常见病，尤其在青少年人群中，龋坏的发病率居高不下。由于口腔卫生知识的缺乏，一部分年轻患者就诊时恒磨牙龋坏已发展至深龋阶段[1]，而护髓材料的缺陷常常导致深龋治疗失败，引起牙髓炎及根尖周炎，使牙髓失去活性，牙体变脆，增加冠折的风险[2]。目前临床上最常使用的盖髓剂为氢氧化钙，但其缺点也十分明显。

近年来，激光在牙体牙髓病学领域受到了越来越多的关注，多个体外及临床试验证实了激光在封闭牙本质小管及龋洞消毒中的有效性[3]，但国内外对于Er:YAG激光联合氢氧化钙在恒牙,尤其是在年轻恒牙的间接盖髓中的治疗效果大样本量及远期疗效的研究尚少。因此，本研究通过临床及影像学检查评价Er:YAG激光联合氢氧化钙制剂在年轻恒牙间接盖髓中的近期和远期疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

本研究采用为期12个月的随机、对照的研究方法。选取在2015年6月至2016年6月于淮安市第二人民医院就诊的126例(男49例，女77例，14～16岁，189颗牙)下颌第1磨牙深龋的患者。治疗前告知患者相关治疗方法，取得患者及其父母的同意后签署治疗知情同意书。所有的治疗计划及试验方案均取得淮安市第二人民医院伦理委员会的批准。

根据治疗方法将患者分组。Er:YAG激光组：42例(14～16岁，男16例，女26例，62颗牙)；氢氧化钙组：42例(14～16岁，男17例，女25例，65颗牙)；Er:YAG激光联合氢氧化钙组：42例(14～16岁，男16例，女26例，62颗牙)

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1) 左右下颌第1磨牙深龋；(2) 无牙周附着丧失及牙齿的非正常移动；(3) 无不可逆牙髓炎的临床症状，如持续性的自发痛；(4) 术前及充填后X线片上无根阴影或牙周间隙增宽，无牙根内吸收或外吸收；(5) 无三叉神经痛和全身系统性疾病；(6) 患 者及患者家长均同意治疗方案。

排除标准：(1) 深龋去龋后牙髓暴露；(2) 牙髓无活力或牙髓活力异常；(3) 龋洞较大，充填后无法取得良好固位；(4) 依从性较差，不按时复诊，不能养成良好的口腔卫生习惯，不同意治疗方案者。

1.3 治疗方法

Er：YAG激光治疗机(KEY11，KaVo公司，德国)，激光参数为热能200 mJ·(脉冲)-1，频率20 Hz,功率4 W。所有去龋治疗由同一位医师进行，使用涡轮机去腐，在接近髓腔时改用挖匙去腐，直到所有软化牙本质全部去除，并进行龋洞消毒并吹干。氢氧化钙组由同一位医师行Ca(OH)2间接盖髓，厚度为1 mm；Er:YAG激光组由另一位医师用Er:YAG激光在距离洞底1 cm处以龋洞中心为中心，圆形画圈方式向外移动照射20 s；Er:YAG激光联合氢氧化钙组：先行Er:YAG激光处理龋洞，后用氢氧化钙盖髓。3组最后均行光固化树脂充填。

1.4 影像学及临床分析

术前使用牙片机(德国西诺德牌)用平行投照的方法进行患牙摄片,所有牙片均由同一位技师在相同的诊室里完成，治疗后每次复诊时再用平行投照的方法摄片并诊断患牙。

每次复诊由同一位医师进行临床及影像学分析，判断间接盖髓的治疗结果。间接盖髓成功标准：(1) 患 牙牙髓活力测试正常，无明显冷热刺激痛，无自发痛、叩痛、瘘管、根尖脓肿及病理性位移；(2) 无继发龋，无充填体脱落；(3) 牙片无根尖周阴影，无根尖内外吸收。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。采用交差表χ2检验对3组成功和失败例数进行统计学分析，检验水准为α=0.05。

2 结 果

189颗患牙均完成间接盖髓治疗。3组间接盖髓后1周、6个月的成功与失败情况见表1、2。经统计，3组 治疗后1周、6个月成功率差异均无统计学意义(χ2=4.1、4.3，均P>0.05)。

表1治疗1周后3组间接盖髓后成功率比较

组 别n成功/例失败/例成功率/%氢氧化钙组6256690.3Er:YAG激光组6562395.4Er:YAG激光联合氢氧化钙组6261198.4

表2治疗6个月后3组间接盖髓成功率比较

组 别n成功/例失败/例成功率/%氢氧化钙组62521083.9Er:YAG激光组6557887.7Er:YAG激光联合氢氧化钙组6259395.2

间接盖髓12个月后，3组的治疗成功率比较，差异有统计学意义(χ2=6.1，P<0.05)。见表3。3组中Er:YAG激光联合氢氧化钙组失败例数最少，且患牙冷热敏感症状明显减轻，自发痛的发生概率明显降低；牙髓腔近牙本质壁明显比治疗前增厚。

表3治疗12个月后3组间接盖髓成功率比较

组 别n成功/例失败/例成功率/%氢氧化钙组62451772.6Er:YAG激光组65521380.0Er:YAG激光联合氢氧化钙组6256690.3

3 讨 论

氢氧化钙为临床上广泛应用的间接盖髓的盖髓剂，具有良好的抗菌特性及生物相容性，并且能够促进牙本质桥的形成。然而，氢氧化钙也有自身的一些缺点[4]。首先，它的促凝配方高度可溶，并且随着时间逐渐溶解，这些溶解了的成分可能通过牙本质小管进入牙髓腔中[5]；其次，氢氧化钙自身不具有黏结性，因此不能够完好地封闭龋洞；再次，氢氧化钙的强碱性也会刺激牙髓组织，并且溶解牙本质中的蛋白质成分，阻碍修复性牙本质的形成[6]。因此，单纯使用氢氧化钙进行间接盖髓的远期成功率常常受到质疑。李波等[7]通过对年轻恒牙的超微结构观察发现，年轻恒牙釉质表面多孔，牙本质小管口径粗大，这就为细菌和外源性毒物的进入提供了便利。因此，在年轻恒牙深龋间接盖髓的治疗中，如果单一使用氢氧化钙，极易使其中有毒物质通过粗大的牙本质小管进入牙髓腔，从而损伤健康的牙髓。

早在20世纪60年代，Weichman等[8]首先在牙体牙髓病治疗中使用激光，他们尝试使用二氧化碳激光封闭根尖孔。随后，激光在牙髓活力判断、牙本质过敏、龋洞的制备以及根管消毒等方面都获得了良好的效果。Moritz等[9]评估了氖激光对存在于牙本质中的G+及G-菌群的细胞壁破坏作用，结果显示，激光的灭菌效果是肯定的[10- 12]。

Cohen等实验证明，激光与牙本质- 牙髓复合体作用时会产生光生物学效应[13]，生成修复性牙本质，可以阻塞牙本质小管，增加了残余牙本质的厚度，隔绝了外界对牙髓的刺激。且激光照射后无有害物质残留，也无分解产物刺激牙髓组织，因此用激光处理暴露的牙本质壁之后，可以在牙髓腔近牙本质处形成一层封闭的保护层[14]。

本研究结果表明,联合使用Er:YAG激光联合氢氧化钙进行年轻恒牙间接盖髓时，其强大的杀菌消毒能力能够保留更多软化的牙本质，并减少致龋菌的数量；与氢氧化钙同时使用时，激光照射牙本质封闭了牙本质小管，阻止了氢氧化钙中有害物质渗入牙髓腔，从而降低了对牙髓活力损伤的可能。因此，Er:YAG激光联合氢氧化钙在年轻恒牙深龋治疗中的远期护髓效果良好，并能够较好地维持牙髓活力，降低牙髓炎的发生率。