张瑞波，胡金月，孙伟中

（河南省郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

多数腹腔镜术后疼痛程度在中等以上，需行镇痛治疗。临床常采用阿片类药物，其中纳布啡是新型的吗啡类中枢镇痛药，可与μ、k受体结合，激动k受体，镇痛效力和吗啡相近，具有无成瘾性和呼吸抑制作用弱的优点[1]，与其他阿片类药物如氟比洛芬酯联合使用，可发挥协同作用增强镇痛效果[2]。本研究探讨不同剂量纳布啡联合氟比洛芬酯应用于腹腔镜术后自控镇痛的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年7月在我院择期行腹腔镜手术的患者120例，纳入标准：①自愿签署知情同意书；②美国麻醉师学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～65岁。排除标准：①合并循环系统、呼吸系统、肝肾损害疾病、消化道溃疡者；②对试验药物过敏者；③有慢性疼痛史者。采用随机数字表法分为3组，各40例，A组男22例，女18例，年龄20～65岁，平均年龄（43.58f6.71）岁，腹腔镜胆囊手术17例，腹腔镜下肾手术13例，腹腔镜下腹股沟疝手术10例；B组男21例，女 19例，年龄18～65岁，平均年龄（42.77f7.15）岁，腹腔镜胆囊手术19例，腹腔镜下肾手术12例，腹腔镜下腹股沟疝手术9例；C组男25例，女15例，年龄20～63岁，平均年龄（42.06f7.82）岁，腹腔镜胆囊手术18例，腹腔镜下肾手术14例，腹腔镜下腹股沟疝手术8例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入室后开放上肢静脉通路，输注乳酸林格氏液10 mL（k g·h）。监测患者生命体征。麻醉诱导方案：咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼1.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。术中麻醉维持行静脉持续泵入瑞芬太尼 0.1～ 0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚 2 ～ 6 mg/（kg·h）、顺阿曲库 0.15 mg/（kg·h），使麻醉深度指数保持在40～60，手术结束前30 min停用顺阿曲库铵，取出腹腔镜后停用丙泊酚，手术结束后停用瑞芬太尼。待术后吞咽、咳嗽反应恢复，自主呼吸潮气量≥8 mL/kg，血氧饱和度（SPO2）≥95%，拔除导管并将患者送至复苏室。术后自控镇痛用药：A组给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H20041508）100 mg，B组给予氟比洛芬酯100 mg+纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20130128）0.4 mg/kg，C组给予氟比洛芬酯100 mg+纳布啡0.8 mg/kg，均用浓度0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。三组均采用相同的自控镇痛方案（PCA）：手术结束时给予负荷量0.1 mL/kg，单次剂量为0.5 mL，锁定时间15 min，连续输注剂量为2 mL/h。

1.3 观察指标

①分别于给药后1 h、3 h、6 h、12 h采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分:共0～10分11级评分法，分数越高自我感觉疼痛程度越严重；②比较三组不良反应发生情况；③分别于给药后2 h、6 h采集外周静脉血2 mL，采用 ELISA法测定血清白细胞介素（IL）-6、前列腺素E2（PG E2）含量。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以“”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时点VAS评分比较

给药后1 h、3 h、6 h B组和C组VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组不同时点VAS评分比较

2.2 三组不良反应发生情况比较

A组不良反应发生率为20.00%，B组为45.00%，C组为52.50%，组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不良反应发生情况比较

2.3 三组各时点IL-6和PGE2水平比较

给药后2 h、6 h A组IL-6水平均明显高于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组给药后2 h、6 h PGE2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 三组IL-6和PGE2水平比较

3 讨论

氟比洛芬酯属于非甾体类抗菌药，在机体内水解成氟比洛芬，并被中性粒细胞、巨噬细胞等摄取，抑制前列腺素的合成，从而起到镇痛效果[3]，但其作用具有“封顶效应”，单用镇痛效果不太理想[4]。本研究结果显示，单纯用氟比洛芬酯组（A组）术后12 h内各时点VAS评分均高于联合用药组（B组和C组），说明联合用药的镇痛效果更好。低剂量纳布啡组（B组）各时点VAS评分均高于高剂量纳布啡组（C组），说明高剂量纳布啡的镇痛效果更好，但是本研究的样本数量较少，此结论还需进一步研究证实。

纳布啡的常见不良反应包括恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗等[5]，本研究显示单用氟比洛芬酯组恶心、嗜睡发生率显著低于联合用药两组，且单用氟比洛芬酯不良反应症状多为轻度，而联合纳布啡可达到中度。C组不良反应发生率为52.50%，显著高于B组的45.00%，说明纳布啡剂量增加的同时不良反应发生率也显著增加，因此剂量选择需慎重。值得注意的是寒颤发生率B组较C组更高，分析原因可能是液体输注、腹腔冲洗、麻醉药物反应等引起体温下降，发生寒颤，也有研究认为寒颤与疼痛导致体温调定点上移有关[6]。

IL-6是机体炎症反应的重要介质，是机体应激反应的指标之一，通常术后IL-6水平会有不同程度的升高，有研究显示IL-6过度升高可能导致组织损害，对机体产生不良影响[7]。本研究中，给药后2 h、6 h A组IL-6水平均明显高于B组和C组，说明纳布啡联合氟比洛芬酯对IL-6的影响较小，低于单独使用氟比洛芬酯，提示联合用药可有效减少机体应激反应。PGE2具有扩张血管，提高血管通透性，降低血压的作用；同时具有免疫抑制和抗炎的作用[8]，本实验数据显示，三组给药后2 h、6 h PGE2水平无显著差异，说明联合使用氟比洛芬酯与纳布啡不会影响PGE2水平。

综上所述，纳布啡联合氟比洛芬酯的自控镇痛效果良好，且低剂量纳布啡较高剂量不良反应发生率更低、安全性高，同时价格相对便宜，性价比更高。