王亚红

（河南省中医院，河南 郑州 450002）

经皮冠脉介入术（PCI）是目前治疗心肌梗死的常用手段，可重建心肌血运，快速恢复心肌灌注，术后通常配合应用双联抗血小板治疗方案避免再次心肌梗死，减少术后再狭窄发生风险[1]。阿司匹林系心血管疾病二级预防常用药物，有明显抗血小板聚集作用，较多临床研究证实，阿司匹林可减少高危患者心源性猝死、脑卒中、心肌梗死的发生风险[2-3]。但其中少部分在规律应用阿司匹林后，无法有效抑制血小板活性，存在血小板聚集表现，伴心血管事件发生，称为阿司匹林抵抗（AR）现象[4]。当前对存在AR的心肌梗死患者尚缺乏确切的治疗手段。寻求能替代阿司匹林抗血小板聚集且出血风险较低的药物是改善行PCI心肌梗死患者预后的重要课题。血府逐瘀胶囊主要成分为桃仁、红花、川芎、枳壳、芍药等，是临床常用理血剂，具有行气止痛、活血化瘀之效，早期临床研究已证实血府逐瘀胶囊治疗胸痹的疗效肯定[5]，但对存在A的心肌梗死患者的临床干预效果尚未见报道。为探讨血府逐瘀胶囊对AR心肌梗死患者PCI术后血小板聚集及不良心血管事件发生率的影响，现对本院收治的90例患者展开对照研究，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月—2016年1月我院收治的90例AR心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：年龄＞50岁；经冠脉造影确诊为冠心病，包括ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死；均完成PCI治疗；心功能Ⅰ～Ⅲ级；规律服用阿司匹林治疗超过1个月，采用花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）、胶原（COL）诱导剂测定血小板聚集率满足AR诊断标准[6]；知情且自愿签署知情同意书。排除标准：既往有哮喘史者；阿司匹林过敏者；既往有PCI手术史者；合并严重肝肾功能障碍者；合并血液系统疾病者；入组4周内服用非阿司匹林抗血小板药物、抗凝药物或肝素者；合并严重精神疾病者；有抗凝、抗血小板禁忌症者；合并无法控制高血压者；严重左室功能不全者。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各45例。对照组男26例，女19例；年龄53～79岁，平均年龄（65.9f7.1）岁；合并糖尿病24例，高血压28例，高胆固醇血症32例；其中ST段抬高型心肌梗死21例，非ST段抬高型心肌梗死24例。观察组男27例，女18例；年龄52～78岁，平均年龄（66.3f7.4）岁；合并糖尿病23例，高血压29例，高胆固醇血症30例；其中ST段抬高型心肌梗死22例，非ST段抬高型心肌梗死23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均完成PCI治疗。对照组术后给予常规冠心病二级预防，阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：H20160684），100 mg，po，qd；硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字：H20056410），75 mg，po，qd；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408），20 mg，po，qd，酌情应用降压及β受体阻滞剂，并督促患者戒烟。观察组在对照组基础上加用血府逐瘀胶囊（天津宏仁堂药业有限公司，国药准字：Z12020223）治疗，1.2 g，po，tid。均持续治疗8周。

1.3 观察指标

①血小板聚集率。两组治疗前、治疗8周后抽取外周静脉血5 mL，采用全血电阻抗法，应用PACKS-4型四通道血小板聚集仪测定AA、ADP、COL诱导剂下患者血小板聚集率，试剂盒均购自美国Sigma公司，严格参照试剂盒使用说明书进行操作。②炎症指标。治疗前、治疗8周后留取外周静脉血标本，采用胶乳增强免疫比浊法测定血清胱抑素C（CysC）水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司；采用胶体金法测定肌钙蛋白I（cTnI）水平，试剂盒购自杭州普望生物技术有限公司；采用放射免疫法测定高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，试剂盒购自上海生工生物工程有限公司。③脂代谢指标。采用酶法测定血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，试剂盒均购自南京建成生物科技有限公司。④血液流变学。采用MVIS 2035型全自动血液流变学分析仪测定治疗前、治疗8周后患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平。⑤安全性监测。统计两组治疗期间药物不良反应发生情况。⑥随访。两组均随访1年，统计随访期间再次血运重建、脑卒中、再次心肌梗死、再发心绞痛、全因死亡、出血事件等不良心血管事件发生率，诊断均参照中华医学会心血管病学会通过的相关标准[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血小板聚集率比较

治疗前两组AA、ADP、COL诱导血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，观察组上述血小板聚集率较治疗前降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后炎症指标比较

治疗前两组CysC、cTnI、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组上述因子水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后血小板聚集率比较

表2 两组治疗前后炎症指标比较

2.3 两组治疗前后脂代谢指标比较

治疗前两组脂代谢指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组TC、TG、LDL-C较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后血液流变学指标比较

治疗前两组血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组药物治疗不良反应发生率比较

观察组发生胃肠道反应4例，头晕2例，不良反应发生率为13.33%；对照组胃肠道反应5例，头晕3例，皮疹1例，贫血1例，肝损害1例，不良反应发生率为24.44%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.813，P＞0.05）。

表3 两组治疗前后脂代谢指标比较

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较

2.6 两组不良心血管事件发生率比较

随访1年期间，观察组再次血运重建、再发心绞痛、出血事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.939、6.049、4.939，P＜ 0.05），见表 5。

表5 两组不良心血管事件发生率比较

3 讨论

心肌梗死PCI治疗指南中强调，患者术后需长期应用阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板治疗方案，有助于降低术后缺血事件发生率[8]。但阿司匹林的药物反应性存在个体差异，部分患者治疗依从性较好，用药规律、规范却无法达到满意的治疗效果，呈现药物低反应性，出现AR，增加PCI术后不良心血管事件发生风险[9]。目前尚未明确AR的确切机制，一般认为个体对阿司匹林反应性的差异与环氧合酶核苷酸基因多态性有关[10]。也有研究者表示，吸烟、脂代谢异常、高龄等均对AR的发生有一定的影响[11]。指南建议对存在AR的患者最佳治疗策略为替换新型抗血小板药物治疗，但随着“双联”“三联”抗血小板药物治疗方案的应用，不良反应逐渐增多，患者出血事件发生率增加。因此选择安全、有效的抗血小板治疗药物，改善心肌梗死AR已成为目前心血管疾病防治领域的重点课题。

Binderup HG等[12]提出，以黄芪、丹参、川芎、红花为主要配方的益气活血方可降低血小板最大聚集率与黏附率。血府逐瘀胶囊药物组成包括桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、柴胡、当归、桔梗、地黄、甘草、牛膝等，是常用的中药复方制剂，方中红花、桃仁为君药，有通络止痛、活血化瘀之效；当归、川芎、赤芍、地黄、牛膝等为臣药，可通痹止痛，活血化瘀；桔梗、柴胡、枳壳等为佐药，可宣肺通气、疏肝解郁、调理气机、载药上升等；甘草为使药，可调和诸药。诸药合用共奏行气止痛、活血化瘀之效。动物试验发现，血府逐瘀胶囊可改善动脉粥样硬化大鼠的微循环，减少红细胞聚集[13]。药理学研究表明，血府逐瘀胶囊可改善冠脉血供，增加冠脉血流，扩血管，纠正心肌缺血，抑制二磷酸腺苷对血小板的激活作用[14]。

本研究中，两组AR心肌梗死患者PCI术后均应用双联抗血小板治疗，观察组加用血府逐瘀胶囊，结果发现，治疗8周后，观察组AA、ADP、COL诱导血小板聚集率均明显低于对照组，其机制可能为血府逐瘀胶囊抑制血小板活化及聚集，降低凝血酶原活性，改善AR。

CysC系反映心血管疾病患者血浆同型半胱氨酸水平的敏感指标，CysC表达水平上调通常提示预后不良；cTnI、hs-CRP为提示心肌受损及机体炎症损伤的敏感因子，与心血管患者近远期预后均存在关联；脂质表达上调为引起动脉粥样硬化斑块形成及粘附的重要危险因素；血液黏度、全血黏度及纤维蛋白原为反映血液粘附、聚集程度的有效指标，血液黏度上升提示血栓形成风险增加。本研究结果显示，治疗8周后，观察组CysC、cTnI、hs-CRP、TC、TG、LDL-C及全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平较治疗前均降低，且低于对照组，差异有统计学意义。提示血府逐瘀胶囊可减轻炎症反应，改善心肌受损，抑制血小板聚集，降低血液黏度。此外，进行安全性监测发现，两组药物治疗不良反应发生率差异无统计学意义，肯定了加用血府逐瘀胶囊的安全性。进行1年随访发现，观察组再次血运重建、再发心绞痛、出血事件发生率均低于对照组，表明加用血府逐瘀胶囊可降低AR心肌梗死患者PCI术后不良心血管事件发生率。

综上所述，血府逐瘀胶囊可降低AR心肌梗死患者PCI术后血小板聚集率，下调血脂、炎症指标及血液黏度水平，减少不良心血管事件发生风险，安全性高。