吴哲兵

（平顶山市第一人民医院心内二科，河南 平顶山 46700）

大约40%急性下壁心肌梗死患者合并缓慢性心律失常，多为房室传导阻滞、窦性心动过缓，这是由于右冠状动脉是主动脉的分支，80%的心脏下壁血液、60%的窦房结血液及90%的房室结的血液均由右冠状动脉供应。为预防急性下壁心肌梗死急诊介入治疗过程中可能出现的缓慢性心律失常，常规在术前植入右室临时起搏器，以提高急诊介入治疗的成功率，但临床疗效及科学依据一直存在争议。本研究选取近两年在我科经急诊介入治疗的60例急性下壁心肌梗死患者，探讨应用临时起搏器的临床意义及效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月—2017年6月我科收治的急性下壁心肌梗死患者60例，依据急性心肌梗死急诊介入治疗指南拟行冠状动脉介入术。排除术前血流动力学不稳定，复杂性心律失常、严重肝肾功能不全者。按随机数字表法分为两组，各30例。A组男26例，女4例，年龄37～72岁，平均年龄（48.5f10.20）岁；B组男25例，女5例，年龄35～70岁，平均年龄（47.1f9.65）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 给药方法

两组均常规术前负荷量应用抗血小板聚集药物，阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300～600 mg。A组经右股静脉植入右心室心尖部临时起搏器，起搏阈值3.0～5.0 V，感知灵敏度1.0～1.5 mV，起搏频率以50～60次/分保护性起搏。B组术中若出现心室率降低，嘱患者用力咳嗽，配合应用阿托品1～3 mg，静脉推注，血压降低时及时应用多巴胺静脉泵入。

1.3 观察指标

①介入术中两组急性心血管事件发生情况，包括缓慢性心律失常、无复流现象、急性冠脉内血栓、死亡等急性心血管事件（MACE）发生情况；②再灌注后恶性快速性心律失常、血压变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以“”表示，采用t检验,计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组介入术中急性心血管事件发生情况比较

A组缓慢性心律失常12例，无复流现象5例；B组缓慢性心律失常11例，均应用阿托品或咳嗽动作恢复正常，无复流现象4例，两组缓慢性心律失常、无复流现象、急性心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组再灌注后恶性快速心律失常、血压变化比较

A组再灌注后发生室速、室颤等恶性快速心律失常9例，发生率为30.00%，B组发生3例，发生率为10.00%；A组血压下降16例，发生率为53.33%，B组血压下降4例，发生率为13.33%。A组再灌注后恶性快速心律失常及血压下降发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组介入术中急性心血管事件发生情况比较

表3 两组再灌注后恶性快速心律失常发生率及血压下降情况比较

3 讨论

急性下壁心肌梗死多因左回旋支及右冠脉闭塞所导致的，严重程度及预后与传导系统的血液供应及迷走神经张力关系较大[1]。急性下壁心肌梗死患者大多合并缓慢性心律失常[2]，严重缓慢性心律失常导致冠状动脉灌流锐减，梗死面积急剧扩展，使病情进一步恶化[3]。对于正常人而言，心脏停搏大于3秒，即可诱发周围脏器供血不足，理论上若无再次起搏将导致一系列不可逆性脏器缺血坏死事件，人工辅助起搏有助于避免此类急性事件发生[4]。本研究结果显示，两组缓慢性心律失常发生率比较，差异无统计学意义，与宋鹏伟等[5]的研究结果一致。说明临时起搏器未能有效避免缓慢心律失常的发生。B组在发生缓慢性心律失常时，嘱患者用力咳嗽，配合应用阿托品药物后，均能恢复窦性心律，有效避免恶性缓慢性心律失常的发生。分析原因可能为阿托品通过阻断外周M胆碱受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，配合咳嗽动作，刺激交感神经兴奋，增加胸腔压力，从而使心率加快。

无复流现象是指冠脉介入术中术后，在无夹层、血栓或痉挛或严重残余狭窄的情况下，即刻出现急性冠状动脉血流阻断或减少的现象[6]。本研究中，两组无复流现象、急性心血管事件发生率比较，差异无统计学意义。这可能与缓慢性心室率的快速恢复、手术技术操作及时、冠脉内应用扩血管、抗血小板聚集药物等众多因素有关。

本研究结果显示，A组再灌注后恶性快速心律失常及血压下降发生率高于B组，与王爱琴的研究结果一致[7]。说明临时起搏器对再灌注后恶性快速心律失常及血压维持没有预防作用，反而有促使其发生的弊端，原因可能为心肌缺血损伤后心肌细胞电活动不稳定，血流再灌注后损伤心肌受到氧自由基、钙离子超载等的影响，细胞不稳定性进一步加剧，在心室电极的刺激下诱发恶性心律失常发生。阿托品具有抗迷走反射作用，咳嗽反应可兴奋交感神经，抑制迷走反射，从而诱导和促进血压、心率短时间内恢复，而临时起搏器无抗迷走反射作用。曾毅等[8]研究发现，阿托品在改善急性下壁心肌梗死患者急诊PCI再灌注性心律失常方面效果优于临时起搏器，与本研究结论一致。

总之，临时起搏器在急性下壁心肌梗死急诊介入术中作用有限，临床意义有待商榷。本研究样本数较少，仍需加大样本进一步研究。